犹抱琵琶半遮面——你所不知道的隐匿性阴茎！

隐匿性阴茎又称为埋藏阴茎，是指阴茎发育良好，但是阴茎体埋藏于耻骨上脂肪垫的一种疾病。分为先天和后天。

先天隐匿性阴茎多是因为阴茎肉膜发育异常导致，后天性的和肥胖、耻骨上局部脂肪组织过多有关。

隐匿性阴茎常见吗？从新生儿到青少年各时期均可发生，新生儿隐匿性阴茎发生率约为2%~5%，4-5岁儿童约为0.3%。

一．隐匿性阴茎是怎么导致的？

对隐匿性阴茎的发生原因，有以下几种：

1.Camper‘s筋膜（腹壁下份浅筋膜浅层：脂肪层）不断向阴茎根部和体部进展；

2.深筋膜和Sarpa‘s筋膜（腹壁下份浅筋膜深层：膜性层）间有脂肪组织的异常积聚；

3.阴茎的深筋膜和内膜之间存在的脂肪层使内膜直接在阴茎体的前端或颈部附着，因此阴茎内膜、阴茎体、耻骨联合三者呈三角状，导致隐匿性阴茎锥体外型的形成；

4.阴茎内膜弹性下降。

医学腹股沟区解剖

二．诊断评估

目前国内外关于隐匿性阴茎的诊断标准尚未达成统一的意见，复习文献，认为以下四点诊断标准可供参考：

1.阴茎外观短小。

丁丁的拉伸长度（SPL）低于相同年龄或相同性发育状态人群平均值2.5个标准差以上。它是基于正确丁丁测量长度基础上的一种医学诊断。

标准的SPL测量方法：在室温、静息状态下，无张力牵直丁丁使其处于伸展状态，沿着丁丁的背部，测量耻骨到丁丁头顶端的距离即为丁丁长度，不包括包皮的长度。

下面是丁丁整理的新生儿到成年各个年龄阶段健康男性丁丁长度正常值，大家可以根据测量方法和表格数据对照一下。

2.阴茎体发育正常。

3.用手向后推送阴茎根的皮肤可见正常的阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩。

4.排除其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎等。

由此可见，隐匿性阴茎的诊断依据主要来源于患者的临床表现及体格检查，因此，临床医师应对怀疑隐匿性阴茎的患者进行系统的体格检查，注意病因是先天性因素还是后天性肥胖引起的阴茎外观短小，从而对治疗起到指导的作用。

三．临床表现

隐匿性阴茎多以阴茎外观短小为主诉就诊，大多无任何症状，合并包皮口狭窄者可出现排尿困难、阴茎头包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，随着患儿年龄增大，可能出现自卑，孤僻，不愿去公共厕所、浴室等心理问题。

1.查体①阴茎外观短小。②包皮呈“鸟嘴状“或“山丘状“，大部分患儿存在包茎（包皮口狭窄），对于能上翻包皮显露阴茎头者其治疗现存在争议。③阴茎皮肤短缺和分布不均：包皮口狭窄环是内板和外板的分界线，隐匿性阴茎患者狭窄环距离阴茎根部近，导致形成内板多、外板少的不对称状态。部分患者合并有蹼状阴茎，进而使得阴茎皮肤背侧多于腹侧。④在阴茎根部将耻骨前脂肪压向耻骨联合，阴茎可伸出，但一放松阴茎又缩回。⑤阴茎角呈钝角：阴茎与阴囊、阴阜之间的夹角称为阴茎角，包括阴茎阴囊角和阴茎阴阜角，隐匿性阴茎的阴茎角呈钝角，也可以作为判断轻重程度的参考。⑥睾丸发育良好。

2.辅助检查

一般不需要特殊的辅助检查，B超可以测量阴茎体的长度以评估阴茎发育情况，及测量睾丸的大小。部分患者需要明确睾酮、雌激素、HCG、促黄体生成素、促性腺激素生成素等水平以明确诊断以及与小阴茎相鉴别。

四．隐匿性阴茎分级

先天性隐匿性阴茎的病情程度及分型国内外主要有以下几种观点：

1.隐匿性阴茎的严重程度与纤维索带远端附着点距离冠状沟的距离有关，纤维索远端附着点越靠近冠状沟，隐形性程度越严重，国内部分学者根据患儿的临床表现将其分为三种类型：

Ⅰ型：部分阴茎体型（轻型），外观可见部分阴茎体和阴茎头位于圆锥形的皮丘内；阴茎少部分埋藏于皮肤下，但是比正常阴茎显露少，排除包茎和小阴茎患者。

Ⅱ型：阴茎头型（中型），除了可见突出的锥状皮丘，隐约可见位于阴茎皮丘下方的阴茎头，在腹壁平面可触及阴茎冠状沟；阴茎大部分埋藏于皮肤下，牵拉阴茎头，阴茎体大部分能够外露，但是放开又会很快回缩。

Ⅲ型：皮丘型（重型），外观仅可见的圆锥形皮丘，在腹壁平面可触及阴茎头远端或无法触及阴茎头。阴茎全部埋藏于皮肤下。

2. Chin根据阴茎皮肤的长度与阴茎体长度的比值分为轻、中、重度。比值＞70%为轻度，比值30%~70%为中度，30%以下为重度。

3.另有学者按阴茎自然状态下尿道外口与包皮口是否在同一条直线上，分为圆锥型和烟斗型；而按照包皮口狭窄环长度，将圆锥型分为长狭窄段圆锥型及短狭窄段圆锥型。

4.部分学者将隐匿性阴茎按包皮口夹角角度进行量化分型，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分别对应包皮口夹角30°~45°，46°~90°及大于90°，并对不同类型的隐匿性阴茎采取不同手术方式治疗。

五．隐匿性阴茎有什么危害

1.影响孩子心理健康：孩子会因为”鸡鸡“外观，而产生自卑感，慢慢变得孤僻，甚至害怕社交，形成自卑型人格。

2.影响日后发育及性生活：持续严重的包茎状态，可影响阴茎龟头甚至阴茎海绵体的正常发育，导致患儿成年后性生活受到影响，甚至出现性功能丧失。

3.排尿困难、尿喷洒、尿滴淋、尿潴留：合并包茎患者，可能会影响排尿，严重者发生尿储留，尿中含有很多毒素，如不及时排除，毒素堆积过多增加肾脏负担，诱发肾脏疾病。

4.诱发泌尿系感染：隐匿性阴茎的孩子由于包皮皱褶较多，其内可集聚较多的污垢，加上包皮内腺体的分泌物，极易导致细菌感染，如果不及时治疗，易造成尿道感染、包皮龟头炎。。

六．治疗

1.非手术治疗

隐匿性阴茎的保守治疗尚存争议。总的原则是依据病因、结合临床表现及监护人或有判断能力的患儿的意愿，选择个性化的治疗方案。

目前多数学者认为对无反复阴茎头炎、反复泌尿系感染;不影响排尿;无阴茎勃起痛;患儿无心理问题、监护人无过度为此而焦虑等，可以等待观察，学龄前期再做评估。合并包茎者，可以先用简单方法处理包茎，如包皮口外用糖皮质激素软膏或乳膏（如倍他米松、糠酸莫米松等）、包皮分离术、包茎扩张术等，以尽量使阴茎头能自由显露。对于合并肥胖的隐匿性阴茎，以保守治疗为主，嘱减肥（过度肥胖者需联合内分泌科、营养科等共同制定减肥方案），指导上翻包皮清洗，保持局部卫生。继发于小儿阴茎、包皮手术后、或（和）反复的阴茎头包皮炎等造成包皮远端瘢痕狭窄的束缚性阴茎，可先局部外用糖皮质激素软膏或乳膏，并配合上翻包皮训练；如果软化瘢痕后，效果不佳，再考虑手术治疗。蹼状阴茎多影响外观，一般不建议保守治疗。心理支持应该是隐匿性阴茎患者及监护人自始至终的重要组成部分，以缓解问题和解决问题。

3. 手术治疗

2.1、手术适应证 隐匿性阴茎手术适应症存在争议。一些学者认为，随着年龄增长儿童耻骨前脂肪缩减，下腹部伸长，尤其青春期阴茎发育迅速阴茎外观变化较大，因而隐匿性阴茎随年龄增长大多能自愈，主张先观察和保守治疗为主，对不能自愈者才考虑手术治疗 。但是大多数学者认为隐匿性阴茎很少自愈，其长期存在会引起包皮清洁困难、反复包皮阴茎头炎、甚至尿路感染和排尿困难，并且对阴茎正常发育以及患儿和家属的心理造成不良影响，因此主张手术治疗。通过隐匿性阴茎手术改善阴茎外观，是消除患儿心理负担的最好方法。隐匿性阴茎手术适应证包括：①隐匿性阴茎伴阴茎外板皮肤严重缺失不足者。②排尿时包皮鼓包或排尿困难，包皮清洗困难，反复包皮阴茎头炎、尿路感染等症状者。③因阴茎外观短小引起患儿精神心理问题，或者家长因担心阴茎发育受限引起严重焦虑者。④隐匿性阴茎合并包茎保守治疗无效者。

2.2、手术禁忌证①合并尿道下裂、尿道上裂或性别发育异常等的隐匿性阴茎，不应在合并症治疗前单独实施隐匿性阴茎的矫治手术。②阴茎阴囊或全身感染性疾病急性期。③合并凝血功能障碍或有严重出血倾向尚未有效控制者。

2.3、手术时机

隐匿性阴茎的手术时机尚无定论。目前，大多数学者认为手术年龄应在学龄前后为宜，这个阶段既可避免隐匿性阴茎产生的不良生理和心理影响，也更有利于手术操作和术后恢复。肥胖引起的和轻、中度隐匿性阴茎，在减肥和阴茎发育后症状可明显改善，建议在减肥和阴茎有一定程度发育后再重新评估手术指征。对于继发反复包皮阴茎头炎、尿路感染、影响排尿或导致家属情绪严重焦虑者，如非手术治疗无效，也可适时采取手术治疗。

2.4、手术治疗方案

隐匿性阴茎的手术方法很多

2.4.1、手术要求

①扩大狭窄的包皮口；

②阴茎必须完全脱套：松解异常的肉膜附着，切除限制阴茎伸出的纤维索带；

③阴茎脱套应紧贴白膜进行，避免损伤血管、勃起神经及尿道；

④良好的阴茎皮肤覆盖；

⑤阴茎皮肤固定于白膜，保证阴茎体与皮肤建立正常的附着；

⑥重建正常的阴茎耻骨角及阴茎阴囊角，恢复正常的阴茎外观。

2.4.2、手术步骤

①扩大狭窄的包皮口；

②延长果断的阴茎皮肤；

③切除限制阴茎延长的纤维素带和增厚的肉膜；

④固定阴茎体，防止阴茎回缩。

2.4.3、手术目标：①解除包茎。②阴茎勃起不受限。③阴茎显露和外观较术前改善。

2.4.4、手术的类型包括：分离阴茎根部连接到耻骨的韧带、抽吸脂肪切除术、腹部整形术、埋藏式阴茎修复术等。

七．手术并发症及其处理措施

隐匿性阴茎手术方式不同，手术并发症发生率略有差异，但并发症的种类是基本相同的。隐匿性阴茎患儿术后并发症的发生率为7%~31%之间，并发症主要为伤口渗血及皮下血肿、皮瓣坏死、包皮内外板严重水肿、痛性勃起、尿瘘、感染、切口瘢痕的形成及阴茎回缩和复发。

1.出血和血肿

术后出血和血肿是隐匿性阴茎术后的最常见的早期并发症，占所有并发症的 25.4％。多因术中止血不彻底、术后阴茎包扎敷料松脱等原因引起，多发生在术后 24 h 内。处理上可根据出血情况不同分别予以加压包扎、清除血肿、必要时放置引流。

2.皮肤水肿

包皮内外板水肿，多为淋巴回流障碍所致，数周或数月后可逐渐消退，术后确切加压包扎可减少包皮水肿。术中过多地保留包皮系带易致包皮系带水肿。包皮内板或转移皮瓣保留组织过多易致裙摆样外观或阴茎腹侧皮肤及皮下组织赘生。严重包皮系带水肿或皮肤及皮下组织赘生需二次手术整形。

3.皮瓣坏死

皮瓣蒂的残余量较少、转移皮瓣血供不足及切除过多阴茎皮肤皮下组织易致血供障碍及切口感染，出现皮瓣或阴茎皮肤局部坏死。轻度皮瓣坏死建议给予口服抗菌素预防感染、更换敷料，必要时清创缝合，使缺损部分慢慢自行愈合；重度皮瓣坏死建议积极抗感染治疗，定期清创并更换敷料，择机切痂并皮瓣移植修复。

4.切口感染

切口感染多因术后出血较多、术后换药不及时及术前包皮感染未控制致伤口感染，表现为红肿、疼痛、流脓、脓肿、切口裂开、阴茎皮肤坏死，严重时出现畏寒发热、败血症等症状。应及时换药、引流及加强抗感染治疗。

5.阴茎头缺血坏死

隐匿性阴茎术后出现的阴茎头缺血、坏死主要见于术后包扎过紧或术中损伤供应阴茎头的血管。临床表现为阴茎头颜色加深发黑，后出现阴茎头肿胀疼痛，严重的出现阴茎头感觉消失甚至阴茎头完全坏死。包扎过紧需及时解除压迫，阴茎头血运可恢复。术中仔细操作可避免损伤阴茎头血供。

6.瘢痕形成

术中严重损伤阴茎皮肤软组织会使其丧失自主修复的能力，纤维组织代替修复形成瘢痕，严重的可致阴茎弯曲。少数患儿阴茎阴囊角出现严重的瘢痕形成导致阴茎弯曲，需要二次手术矫正阴茎弯曲。

7.阴茎回缩和复发

术后阴茎回缩和复发可能与肥胖以及阴茎根部的皮肤真皮层与阴茎海绵体根部两侧固定不确切有关，阴茎再次部分陷入耻骨前阴阜脂肪垫中，甚至阴茎回缩和复发的形态较术前更为严重。出现这种情况需要再次手术固定阴茎根部。

7.痛性勃起

术中阴茎根部固定方式不当，术后阴茎勃起时出现剧烈疼痛，多见于大龄儿童，严重者无法入睡。出现这种情况需要再次手术重新阴茎固定。

8.尿道瘘

尿道瘘是术中损伤到尿道所致，较罕见，国内鲜有报道。极少数隐匿性阴茎合并有膜性尿道，术前注意鉴别诊断，预防术中采用不当的手术方式导致术后尿瘘。再次手术应根据尿瘘部位、大小决定尿瘘修补方式。