“肱股大臣”之虞 —肱骨近端骨折

名词解释：

“肱股之臣”其意喻辅佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右辅弼得力的人。出自《左传·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠贞。其济，君之灵也，则以死济之。”

肱骨意喻为人体之“肱股之臣”。

一、解剖：

1、骨解剖

肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节greater tubercle和小结节lesser tubercle，大、小结节向下分别延伸为大结节嵴和小结节嵴，两结节问的纵沟称结节间沟。

头周国的环状浅沟,称解剖颈anatomicalneck。

上端与体交界处稍细，称外科颈surgicalneck，是肱骨头骨松质和肱骨干骨皮质交界的部位,较易发生骨折。

内：肩胛下肌-小结节，外：冈上肌—大结节。

2、肩袖解剖

冈上肌，冈下肌，小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节，这四个肌肉的肌腱包绕肩关节形成肩袖。

大圆肌肌腱止于小结节嵴，位置在小结节下方，并不包绕肩关节。

肩关节后面，冈上下肌与小圆肌止于大结节与嵴。

肩关节前面，肩胛下肌与大圆肌止于小结节与嵴。

3、血供解剖

主要是旋肱前动脉→肱骨头血运。

4、肱骨距-外科颈内侧

2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基础上，认为肱骨距应该区别肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，作为一个独立第五部分的分型系统。

肱骨距：肱骨近端内侧皮质，外科颈内侧

二、分型

1、Neer分型

分型依据4个解剖部位：肱头、大小结节、肱干近端。

一分骨折无错位；

二分骨折头干分离；

三分骨折大结节分离加头干分离；

四分骨折是大小结节骨折加头干骨折移位，四分骨折骨坏死率100%,建议人工关节置换。

2、损伤机制及分型

肱骨外科颈骨折外展型示意图

肱骨外科颈骨折内收型示意图

3、Kocher 按解剖部位分 ：解剖颈、、结节部、外科颈。

4、AO分型

Neer分类基础上改良，分ABC及其亚型。

三、临床表现

1、肿胀，疼痛，活动受限，或神经血管损伤症状；

2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨侧位），腋侧位（腋窝盂肱侧位）；

3、CT检查；

4、MR检查；

5、血管、神经损伤检查

血管：造影、CTA 、彩超；

神经：电生理检查、彩超；

四、保守治疗

根据骨折类型、年龄与病人要求首选保守治疗，三角巾、石膏、肩关节外展架固定治疗。

五、闭合复位固定手术技巧

根据骨折分型采用闭合复位固定或切开复位固定的方式。

1、内翻压缩型二部分骨折闭合复位固定

1）病理改变

肱骨干在内侧嵌插进入肱骨头，而外侧的骨膜完整，不会出现骨折分离。两个骨折块通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的稳定性。

2）复位固定技巧

肱骨干维持在轻度外展位轴向牵引，同时用大拇指在骨折部位成角处自前向后按压，以纠正骨折端向前成角。在复位过程中，必须确保两骨折端的内侧皮质尽可能的精确对位。

如果应用这种手法复位的方式不能将嵌插松解，则需要在骨折端下方5cm处纵形切一小口，置入一把骨膜起子，起子从肱骨干前方放入，紧贴皮质滑行，到达内侧肱骨骨皮质骨折端，维持上肢轻度外展并牵引，用起子将肱骨头翘起。

一旦完成以上步骤，在维持复位状态下，助手沿着预先已设定好的线路打入2.0mm克氏针2-3枚，即从骨折端以远打入直到针尖位于肱骨头的软骨下骨。

2、内翻分离型二部分骨折

1）病理改变

表现为肱骨头和干的完全分离，预示着“骨膜桥”的损毁，因此成为极其不稳定的骨折。由于冈上肌的牵拉肱骨头发生旋转呈内翻位，而骨折远端的肱骨干受胸大肌的牵拉向前内移位。

2）闭合复位固定技巧

术者一只手对肱骨干进行持续的牵引，另一只手位于骨折端下方，紧扣肱骨干，施加向外侧和背侧的力（外牵后推），抵消胸大肌的牵拉力量，直到两骨折块在正确的轴线上相接触。

接下来，在肩峰下区域上方的前内1/3处做一小切口，用大布巾钳尖部在肩胛上肌腱附着点处固定大结节。然后向下向后向内牵引，抵消来自肩胛上肌腱的牵拉力量，使得肱骨头从内翻位旋转回到中立位。一旦完成，将事先准备好的两枚2.0mm克氏针打入，针尖到达肱骨头软骨下骨。

六、切开复位固定治疗原则、手术适应症、体位与切口。

1、治疗原则：理想复位，保留血运，稳定固定，早期锻炼。

2、沙滩椅位体位要求：

1】上半身后倾15-30°，屈髋45-60°，屈膝30°。

2】头颈部稳定固定，防止气管插管脱落。

3】腰部加保护垫防止悬空。

4】暴露患肩，确保操作和肩关节活动无阻挡。

5】或平仰卧位，肩胛骨下方垫高，手术床头部抬高，躺椅位置。

3、手术治疗适应证

1】、内翻分离型三部分骨折大结节严重脱位（根据Neer分型中的三部分骨折），会出现由于冈上肌的牵拉而导致肱骨头内翻。而此时，由于大结节的分离，其牵拉作用明显不如前面描述的两部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牵拉，导致肱骨头向内旋转。大结节移位越严重，这种现象越明显。因为所有的肱骨头与肱骨干之间以及大结节与肱骨干之间的骨膜都破坏了，所以这是一种极不稳定的骨折。需要手术治疗。

2】外翻压缩型三或四部分骨折肱骨头骨块外侧与干骺端嵌插，矢状面上没有严重成角。仅有大结节或大小结节的骨折，它们经常被压缩的肱骨头分别向后方和前方推挤。由于肱骨头和干之间距离常接近、大小结节移位较轻，肱骨头与干以及大小结节与肱骨干之间的骨膜通常是完整的。如果在冠状面上肱骨头相对于肱骨干无移位，可以推测内侧骨膜也会保持完整。这种骨膜桥对肱骨头的血供很重要，此外，它也作为机械链帮助复位。需要手术治疗。

4、手术切口

1）肩前外侧劈三角肌入路

1】是通过三角肌前束和中间束肌肉间隙进入。

2】切口标识为自肩锁关节和喙突的中点向下向外延伸至三角肌附着部，从三角肌的前、中1/3肌肉之间进入，注意保护腋神经！腋神经横跨肱骨干，需要小心分离保护，不能过度牵拉，腋神经一般位于肩峰下缘远端 6.5 cm。

肩关节前面显示臂从后束发出的腋神经穿过肩胛下肌下缘，腋神经在肩胛下肌腱腹结合部内侧约3mm处的下方穿过。

3】注意切口要偏上，一定要显露冈上肌腱，显露肩峰下间隙与肱骨头。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。

2）传统为三角肌和胸大肌肌间隙入路

胸三角肌入路是肩部的标准入路，在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势，显露范围大，不会破坏血供也没有破坏三角肌起点或止点,并且不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。

七、手术技巧

1、显露

在二头肌长头肌腱外侧1cm纵行切开骨膜 关节囊（复位二分骨折不需切开关节囊），显露肱骨干 大小结节 肱骨头，注意既要减小剥离范围，又要显露充分。

切开锁胸筋膜，将牵开器放入肩峰下间隙，显露骨折及肱骨头。

2、复位

1）手指从肱骨头外侧伸入，触摸并复位肱骨头内侧，同时肱骨干施加轻度的轴向牵引，解除肱骨头与干骺端的嵌插，同时辅以在骨折线置入一把骨膜起子，在肱骨头下方自外侧插入肱骨头，然后在外侧翘起肱骨头，直至肱骨头轮廓恢复。

如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距。

2）肱骨头骨折块复位后，可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定

肱骨头骨折块复位后，可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定

3、双套固定技术（团队推荐技术）

1】一旦肱骨头与肱骨干相互之间达到满意的位置，打人两枚2mm克氏针，针尖到达肱骨头软骨下骨，复位质量也可通过在上肢外展80°时透视轴位片来检査，达到初始稳定。

2】骨折部位下方3～4cm，在肱二头肌腱沟两侧钻孔穿钢丝，3.2cm钻头横形钻孔，穿过2条钢丝，分别经冈上肌腱下方及大小结节，以2个”8“字形固定。（或胸骨钢丝固定）

带针芯针穿过肩胛下肌腱、小结节、肱骨头，由复位的大结节和附着的肩袖处穿出，穿过钢丝，再经肱骨干近端横形孔穿过，8字拧紧固定。

第一个 8 穿冈上肌腱下，固定大结节；

第二个 8 穿肩胛下肌腱下，固定小结节，再经肱骨头，再穿冈上肌腱下，固定大结节；

分别经肱骨干近端横行孔穿过，8 字打结固定

3】修复肩袖

分别在冈上肌腱、冈下肌腱、和肩胛下肌止点处置入0号微乔线，同时把这些缝线都穿过钢板的缝线孔备用。好处是这些缝线既是复位骨折的把手，也是术闭缝合肩袖，加强骨折稳定的重要保障。

注意间断缝合冈上肌前缘和肩胛下肌上缘之间的旋转间隙，缝合闭合肩袖。

4】解剖锁钉板固定

肱骨近端锁定钢板放置在结节间沟偏大结节一侧（结节间沟外侧），在置板前可先将8字缝合钢丝预置，再固定钢板。

钢板理想的位置是大结节上缘下5mm，并位于结节间沟外侧 2-4 mm。

解剖锁定板加钢丝张立带双套固定达到解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼的目的。

5】注意肱骨距内侧支撑复位肱骨距，如果内侧皮质支撑结构破坏广泛，可采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如内侧皮质结构尚完整，但出现了内侧的阴性支撑，则需要使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。

肱骨距螺钉固定

6】由于胸大肌的牵拉，肱骨干通常都向内移位。

可以先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5 mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。

通过提拉，达到解剖复位。

八、术后康复

1、术后第2天即开始肩关节“钟摆样运动”，开始肩关节旋转锻炼，钟摆、旋前与旋后动作每天3回，每回各30次；

2、术后1周即开始肩关节上举、外展、 后伸及前屈锻炼。术后1周开始摸口、摸鼻与摸头顶训练；术后4周开始摸耳朵，摸枕部训练，30次/回，3回/天；

3、术后6周开始负重锻炼；术后3个月恢复原工作。

康复时间提前，康复方法规范是取得良好功能恢复的关键措施之一。

九、并发症

1、腋神经与臂从神经损伤。

2、骨缺血坏死，三分骨折15〜20%，四分骨折50〜75%。Wijgman认为即使肱骨头骨缺血坏死，并不一定导致功能很差。

3、肩关节功能受限。

十、手术注意事项

1、腋动脉分别向肱骨的前后方发出旋肱前、后动脉，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧升支（即弓状动脉）。注意旋肱前动脉经结节间沟进入肱骨头，不要过多的剥离！切勿为了充分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或 Hohmann 拉钩，损伤供应肱骨头的血管分支。

2、注意肱骨距的修复与重建，肱骨头骨折块复位不佳存在内翻移位或肱骨距骨缺损，肱骨没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。可以采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如果内侧皮质结构尚完整，可以使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。

3、由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击，理想的位置：距离肱骨大结节上缘 5-8 mm （大结节上缘下5mm）并位于结节间沟外侧 2-4 mm。

4、钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。

5、钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。

6、结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于 5 mm 时尤其如此。

7、最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。

8、锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。

十一、Constant-Murley肩关节功能评分

1、疼痛（最高分15分）

无疼痛15分；

轻度痛10分；

中度痛 5分；

严重痛0分；

2、ADL（最高分20分）

1）日常生活活动的水平：

全日工作4分；

正常的娱乐和体育活动3分；

不影响睡眠2分；

2）手的位置：上抬到腰部2分；

上抬到剑突4分；

上抬到颈部6分；

上抬到头顶部8分；

举过头顶部10分；

3）ROM：

前屈、后伸、外展、内收活动分别按下列标准评分（每种活动最高分10分，4项最高40分）：

前屈：

0～30度0分

31～60度2分

61～90度4分

91～120度6分

121～150度8分

151～180度10分

外展：

0～30度0分

31～60度2分

61～90度4分

91～120度6分

121～150度8分

151～180度10分

外旋：（最高分10分）

手放在头后肘部保持向前2分；

手放在头后肘部保持向后2分；

手放在头顶肘部保持向前2分；

手放在头顶肘部保持向后2分；

手放在头顶再充分向上伸直上肢2 分；

内旋：（最高分10分）

手背可达大腿外侧0分；

手背可达臀部2分；

手背可达腰骶部4分；

手背可达腰部（L3水平）6分；

手背可达T12椎体水平8 分；

手背可达肩胛下角水平（T7水平）10分；

3、肌力：MMT

0级0分；

Ⅰ级5分；

Ⅱ级10分；

Ⅲ级15分；

Ⅳ级20分；

Ⅴ级25分。

十二、典型病例

xxx 男 65岁 右肱骨近端四部分骨折一周

肩前外侧劈三角肌入路，三角肌前束和中间束肌肉间隙进入，双套固定技术坚强固定。

术中C-臂检测

肱骨距螺钉固定确切

术中大幅度肩关节屈伸与外展内收活动，提示骨折坚强固定。

手术后X片

小结

1.合理熟悉的手术体位

2.良好的术野暴露

3.正确的术中透视及评定

4.各种辅助复位、临时固定技术

5.钢板合理位置、螺钉的合理长度

6.内侧距的有效支撑

7.合理有效的功能锻炼

山西医科大学第二医院骨显微手外科

梁炳生医生医疗团队

2022.12.17于太原

联系方式

山西医科大学第二医院骨显微手外科

门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室

门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

预约挂号：“健康山西网”预约挂号

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病房地点：山大二院住院部3号楼7层

病房电话：0351-3365107

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