2022美国AAOS 《膝关节骨性关节炎的治疗（非膝关节置换术）》临床指南第三版 解读

​《美国骨科医师学会杂志》于 2022年5月1日在线发表了第三版的“膝关节骨性关节炎临床治疗实践指南”，本文在此做简要解读，详情点击原文链接阅读https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2022/05010/AAOS_Clinical_Practice_Guideline_Summary_.10.aspx

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【导读】

膝关节骨关节炎（KOA）的管理（非关节置换术）循证临床实践指南基于对已发表的成人（17岁及以上）膝关节骨治疗研究的系统评价。本临床实践指南的目的是评估当前与治疗相关的最佳证据。本指南的范围包括针对症状性膝关节骨关节炎的非药物和药物干预，包括比膝关节置换术侵入性更小的外科手术。本指南不为类风湿性关节炎、其他关节关节炎或其他炎症性运动病患者提供建议。本指南包含29条建议，以帮助所有参与膝关节骨关节炎非关节置换术管理的合格且经过适当培训的医疗保健专业人员，并为患者提供信息。

【内容摘要】

长期以来，膳食补充剂一直被视为膝关节骨关节炎症状管理的药物的替代品。目前的指南侧重于氨基葡萄糖胺、软骨素、姜黄、生姜提取物和维生素 D 的评估。大多数证据表明，膝关节骨关节炎患者的预后有所改善或没有变化。虽然证据并始终总如一地证明膳食补充剂有益，但所涉及的风险相对较小，主要障碍是费用，因为膳食补充剂通常是患者的自付费用。证据缺乏可重复性以及美国食品和药物管理局监督有限的膳食补充剂制造商之间的差异继续限制建议的强度并阻碍未来的研究。

口服非甾体抗炎药 （NSAID） 和对乙酰氨基酚已广泛用于治疗膝关节骨关节炎。证据将支持使用非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，因为这些口服药物始终显示出膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能得到改善。对于非选择性和选择性环氧合酶-2口服非甾体抗炎药，两者都是有效的药物。尽管开发了选择性环氧合酶-2口服非甾体抗炎药来减少胃肠道不良事件，但我们发现非选择性非甾体抗炎药在胃肠道不良事件的风险方面没有显著差异。尽管对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药有效，但了解药物的适当处方很重要，因为每种药物都带有 FDA 的黑匣子警告。最后，口服麻醉剂（包括曲马多）不应用于治疗膝关节骨关节炎，因为药物相关不良反应显著增加，疼痛和功能没有持续改善。

关节内注射被患者广泛使用，最常见的注射是皮质类固醇、透明质酸和富血小板血浆。关于每次关节内注射的有效性存在争议。在关节内注射的选择中，皮质类固醇有相当多的证据，有19项高质量和6项中等质量的研究支持使用关节内皮质类固醇，尽管获益的持续时间通常只有3个月。

富血小板血浆是一种替代方案，两项高质量研究和一项中等质量研究支持减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛和改善功能;然而，证据表明，严重膝关节骨关节炎患者的治疗反应较差不一致。此外，人们对富含血小板血浆的成本和安全性提出了担忧。

虽然关节内透明质酸通常用于治疗膝关节骨关节炎，但17项高质量和11项中等质量研究并未始终如一地支持。该建议确实认识到透明质酸对患者有益的潜力，因为计算出需要治疗的人数是 17 名患者;然而，目前的证据并没有确定受益于透明质酸的患者亚群来解释观察到的证据不一致。因此，该建议反对在膝关节骨关节炎患者中常规使用透明质酸。

持续减轻体重已被证明有益于疼痛，并且在较小程度上对超重和肥胖的膝关节骨关节炎患者有益。虽然有一些证据表明运动可能比饮食更好地实现这种减肥，首选方法是使用饮食和运动。持续减肥和明显的其他健康益处没有风险或负面影响。患者可能并不总是有动力，即使他们有动力;实现和保持有意义的减肥可能具有挑战性.尽管存在这一挑战，但对这一建议几乎没有争议。需要更大规模的随机临床试验，特别是关注膝关节骨关节炎患者的功能和生活质量以及减肥干预措施的成本效益的研究。

运动和物理治疗是解决膝关节骨关节炎患者疼痛和功能的绝佳方式。有强有力的证据表明，运动，包括无监督的运动、有监督的运动和水上运动，可以改善这些患者的疼痛和功能。研究并未确定与无监督运动相比，监督运动有明显的益处。同样，尚不清楚膝关节骨关节炎患者的水上运动是否优于陆上运动，尽管一项研究报告，接受水上运动治疗的患者比接受陆上运动的患者行走疼痛更少。增加神经肌肉训练计划可以改善功能和/或步行速度，但与运动相比不会减轻疼痛，并可能导致膝盖疼痛或肌肉酸痛暂时增加。有监督的运动和水上运动，以及神经肌肉训练计划，可能会面临成本和获取方面的挑战，特别是与无监督的运动计划相比。

膝关节骨关节炎患者的半月板撕裂是一种特别具有挑战性的临床并发症。对于大多数膝关节骨关节炎患者，尤其是更晚期的骨关节炎患者，半月板撕裂是退行性过程的结果，而不是临床症状的独立原因。这些患者不太可能从半月板撕裂的手术治疗中获得太多改善（如果有的话）。相反，少数真正阻挡移位的半月板撕裂是主要机械症状的主要原因，因此需要治疗。在一部分轻至中度膝关节骨关节炎患者中，半月板撕裂可能是患者症状的显著因素。这些患者在非手术治疗（如物理治疗、皮质类固醇或其他关节内注射或其他方式）失败后可能适合进行关节镜半月板部分切除术。如果症状对这些治疗无反应，关节镜下半月板部分切除术是一种适当且有效的治疗方法，在已发表的试验中，有相当大比例的患者随机接受非手术治疗。在接受关节镜半月板部分切除术之前尝试非手术治疗似乎没有任何负面影响。

总之，本指南总结了工作组认为根据目前发表的非关节置换术治疗膝关节骨关节炎的证据可能的最佳建议。此处的建议只是 它们旨在作为治疗原则而不是规定性，就好像对每个患者都是正确或理想的，无论疾病严重程度，关节位置和症状如何。根据任何基于证据的建议，医生团队还应依靠自己的临床判断、经验、可用资源以及患者和患者家属的愿望。

我们希望这些建议将成为与受膝关节骨关节炎影响的患者和患者家属进行临床和共享决策的有用模板，并且未来的研究将允许修订，完善，改进和扩展这些建议，以实现这一有价值的目标。然后，这些努力可以进一步帮助指导我们对膝关节骨关节炎患者的非关节成形术治疗，以实现为每位患者提供最佳治疗选择和针对其特定临床表现的最佳结果的目标。

【说明】

AAOS膝关节骨关节炎管理（非关节置换术） 循证CPG的建议摘要包含循证治疗建议列表。关于每项建议是如何制定的讨论以及完整的证据报告包含在完整指南中。敦促读者查阅全面评估现有科学研究的完整指南。这些建议是使用循证医学方法建立的，这些方法严格控制偏倚，提高透明度并促进可重复性。

强有力的推荐 意味着支持证据的质量很高。中等推荐 意味着益处超过潜在危害（或者在否定建议的情况下，潜在危害明显超过益处），但支持证据的质量/适用性并不那么强。有限的建议 意味着缺乏令人信服的证据，导致益处和潜在危害之间的平衡不明确。共识建议意味着专家意见支持指南建议，尽管没有可用的经验证据符合指南系统评价的纳入标准。

【具体建议】

1.横向楔形鞋垫

不建议KOA患者使用横向楔形鞋垫【推荐力度：强⭐⭐⭐⭐】

2.手杖

手杖可用于改善KOA患者的疼痛和功能【推荐力度：适中⭐⭐⭐】

3.支具

支具治疗可用于改善膝关节骨关节炎患者的功能、疼痛和生活质量。

【推荐力度：适中 ⭐⭐⭐（降级）】

4.口服/膳食补充剂

以下补充剂可能有助于减轻轻度至中度膝关节骨关节炎患者的疼痛和改善功能;然而，证据不一致/有限，需要进一步的研究来阐明每种补充剂的功效。

• 姜黄
• 生姜提取物
• 氨基葡萄糖
• 软骨素
• 维生素D

【推荐强度：有限（降级）⭐⭐】

5.局部治疗

在没有禁忌证的情况下，局部非甾体抗炎药应用于改善治疗膝关节骨关节炎的功能和生活质量。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

6.有监督的运动

建议进行有监督运动、无监督运动和/或水上运动，而不是不运动，以改善膝关节骨关节炎治疗的疼痛和功能。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

7.神经肌肉训练

神经肌肉训练（即平衡、敏捷和协调）计划与运动相结合，可用于改善基于表现的功能和行走速度，以治疗膝关节骨关节炎。

【推荐力度：适中（降级） ⭐⭐⭐】

8.自我管理

建议进行患者教育计划，以改善膝关节骨关节炎患者的疼痛。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

9.患者教育

建议进行患者教育计划，以改善膝关节骨关节炎患者的疼痛。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

10.减肥

建议持续减肥以改善超重和肥胖膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐力度：适中（降级） ⭐⭐⭐】

11.手法治疗

除锻炼计划外，手法治疗可用于改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐强度：有限 ⭐⭐】

12.按摩

除常规护理外，还可使用按摩来改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

13.激光治疗

FDA批准的激光治疗可用于改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

14.针灸（针刺疗法）

针灸可以改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

15.神经电刺激（电针）

电刺激可以改善膝关节骨关节炎患者的疼痛。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

16.脉冲电磁场治疗

可用于改善膝关节骨关节炎患者疼痛和/或功能的方法包括

• 经皮神经电刺激（疼痛和功能）
• 脉冲电磁场治疗（疼痛）

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

17.体外冲击波疗法

体外冲击波疗法可用于改善疼痛和治疗膝关节骨关节炎的功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

18.口服非甾体消炎镇痛药

在没有禁忌证的情况下，建议口服非甾体抗炎药以改善膝关节骨关节炎治疗的疼痛和功能。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

19.口服对乙酰氨基酚

建议口服对乙酰氨基酚以改善疼痛和功能。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

20.口服麻醉药

口服麻醉剂，包括曲马多，导致不良事件的显著增加，并且不能有效改善治疗膝关节骨关节炎的疼痛或功能。

【推荐力度：强 ⭐⭐⭐⭐】

21.关节腔注射玻璃酸钠

不建议将透明质酸关节内注射用于治疗膝关节症状性骨关节炎的常规使用。

【推荐力度：适中（降级） ⭐⭐⭐】

22.关节腔内注射皮质类固醇

关节内皮质类固醇可为有症状的膝关节骨关节炎患者提供短期缓解。

【推荐力度：适中（降级） ⭐⭐⭐】

23.关节腔注射富含血小板血浆（PRP）

富血小板血浆可减轻症状性膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

24.去神经支配疗法

去神经支配疗法可减轻症状性膝关节骨关节炎患者的疼痛并改善其功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

25.关节镜下灌洗/清创

对于初诊为膝关节骨关节炎的患者，不推荐进行关节镜检查联合灌洗和/或清创术。

【推荐力度：适中 ⭐⭐⭐】

26.半月板部分切除术

关节镜下半月板部分切除术可用于治疗物理治疗或其他非手术治疗失败的伴有轻至中度骨关节炎患者的半月板撕裂。

【推荐力度：适中 ⭐⭐⭐】

27.胫骨截骨术

可考虑行胫骨高位截骨术，以改善有适当指征的单间室膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。

【推荐强度：有限（降级） ⭐⭐】

28.干针疗法

在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为干针（dry needling）的效用/功效尚不清楚，需要额外的证据。

【建议的力度：共识 ⭐】

29.置入非固定式间隔体 （Free-Floating Interpositional Devices）

在缺乏可靠或新证据的情况下，工作组认为不要在膝关节内侧间室骨关节炎患者中使用自由浮动（非固定式）的间隔体。

【推荐力度：共识 ⭐】

【结语】

膝关节骨性关节炎（KOA）是中老年人群中的常见病、高发病，目前临床上强调阶梯式治疗原则，从简单到复杂、从无创到有创…

随着医学及科技的进步，今后还会涌现出更多个性化的治疗，所谓的指南也只是阶段性研究成果的汇总，仅供大家参考，建议有需要的人及时找专业的医生咨询，少走些弯路。