肾上腺疾病的非手术治疗的方法

肾上腺可以发展出各种各样的病理情况，这些病理既有器官固有的，又有从其他器官转移的。随着横截面成像（如计算机断层扫描）的使用越来越多，在无症状的个体中越来越多地检测到肾上腺肿块。随着介入和微创技术的发展和完善，黄金标准干预已经从开放手术切除转变为在图像引导下经皮进行的病态较少的手术。进入肾上腺的介入技术具有挑战性，需要在介入前进行复杂的术前评估。鉴于腹膜后肾上腺体积小且位置靠近主动脉、腔静脉、肝脏、脾脏、膈肌、结肠和肾脏等关键结构，肾上腺疾病的介入手术需要高超的技术技能和广泛的临床知识。

肾上腺肿瘤包括大量异质性的原发性和转移性肿瘤。原发性肾上腺肿瘤包括无功能的腺瘤、分泌皮质醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌。肾上腺也是肺、肾、前列腺和黑色素瘤转移性肿瘤的常见部位。传统上，手术切除一直是治疗恶性和功能性肾上腺肿瘤的标准选择。最近，微创手术的使用有所增加，包括经皮图像引导的肾上腺消融术，旨在最大限度地减少肾上腺干预的发病率。这些程序已被证明对患有多灶性疾病的患者以及由于合并症而不能进行手术的患者有用。肾上腺肿瘤最常用的消融技术是射频消融（RFA）、冷冻消融（CA）、微波消融（MWA）和化学消融。还研究了更新的消融技术，其中包括不可逆电穿孔 (IRE) 和高强度聚焦超声 (HIFU)。

在开始干预之前，肾上腺肿瘤患者应接受泌尿肿瘤科医师、介入放射科医师、放射肿瘤科医师和内分泌科医师的多专业会诊。跨学科方法对于管理肾上腺肿瘤经常伴随的复杂病理生理学至关重要。临床医生应逐个患者考虑肾上腺消融的风险、益处和可行性。需要消融干预的患者还必须通过多期 CT 或 MRI 进行术前成像研究，以便准确地对肿瘤进行分期和分级。与任何其他图像引导程序一样，肾上腺消融的主要风险是出血。手术前，应纠正所有凝血功能障碍（INR ≤ 1.5，血小板计数 ＞50,000/μl），以防止出血并发症。或者，如果靶肿瘤血管广泛，肾上腺动脉栓塞和经皮消融可以一起应用，以防止出血。如果怀疑有功能性肿瘤，患者应进行适当的生化评估，以排除皮质醇、醛固酮或儿茶酚胺分泌过多。目前，肾上腺肿瘤消融适用于不适合手术的患者、具有不可切除病变的患者、有尝试切除手术史的患者和/或拒绝手术的患者。消融疗法可能为有效治疗具有任何这些特征的患者提供替代方案。尽管在肾上腺肿瘤的消融治疗中的使用有所增加，但护理的标准化仍在进行中。例如，在大多数情况下建议进行消融前活检，但如果可以根据患者的病史、临床表现、实验室评估和无创成像做出明确诊断，则可以避免活检。为了代替活检进一步帮助诊断，氟脱氧葡萄糖 (FDG) 正电子发射断层扫描 (PET) 已被用于区分良性和恶性肾上腺肿瘤。然而，其他研究表明，嗜铬细胞瘤和功能性腺瘤会在 FDG-PET 上产生假阳性结果 。一些研究者建议，肾肿瘤消融前活检可以明确诊断，避免可能不必要的治疗，并允许正确解释消融效果和疗效。一些研究者建议在消融前立即通过 CT 引导活检获得诊断，并在手术完成后进行病理学评估。

在消融治疗之前，还必须考虑对术前、术中和术后治疗的需求。肾上腺是对刺激敏感的高度活跃的器官，它合成和释放激素，如儿茶酚胺和皮质类固醇，直接进入全身循环。肾上腺消融，即使没有诊断为嗜铬细胞瘤，也可能导致儿茶酚胺过量释放到血液中，并可能导致急性高血压危象或心脏和/脑缺血/梗塞。由于这些强效激素的释放，可能需要术前和术中肾上腺素能阻滞剂来预防这些不良事件。有人建议在消融期间和消融前数周内可能需要α和β肾上腺素能阻滞剂。这些药物通常保留用于怀疑或确诊嗜铬细胞瘤的情况下的预防性使用。然而，迄今为止还没有正式的建议。因此，虽然以前的研究强烈建议在任何肾上腺消融之前进行肾上腺素阻滞剂的生理学观点，但实践中的变化确实持续存在。文卡特桑等人。研究了 6 名患有 7 种嗜铬细胞瘤肿瘤的患者的 RFA。六名患者中有五名在干预前预先用药 7-21 天，分别使用苯氧苄明、阿替洛尔和 α-甲基-副酪氨酸进行α阻断、β阻断和抑制儿茶酚胺合成。7 个病灶中有 6 个被成功治疗，原因是随访时 CT 未发现肿瘤增强。作者还报告了只有一种并发症，即气胸，在术中得到了成功治疗。

分泌皮质醇的肿瘤患者应在围手术期使用氢化可的松。应考虑并监测这些患者诱发肾上腺功能不全的可能性。同样，由于缺乏技术标准化，据报道，在对分泌皮质醇的肿瘤进行 RFA 后长达 1-3 年的消融后氢化可的松替代治疗 。

随着 CT 和 MR 成像研究的增加，肾上腺偶发瘤越来越多地被发现。适当时，除经皮肾上腺活检外，还应完成生化检查。肾上腺活检前应注意排除嗜铬细胞瘤，以降低出血风险。与 CT 和 MR 成像相比，肾上腺静脉取样被证明是准确定位肾上腺病变的可靠技术。肾上腺消融已被提议作为肾上腺肿瘤的治疗方法。据报道，出血、感染、高血压危象和邻近器官的热损伤是肾上腺消融术后最常见的并发症。栓塞在缓解肾上腺肿瘤、肾上腺出血、激素抑制和肾上腺动脉瘤中的作用正在研究中，结果很有希望。每种技术都不是没有复杂性。然而，研究表明并发症发生率很低，并证明在适当的患者中显示出显着的益处。