新型冠状病毒相关的急性黄斑神经视网膜病变

在我国2022年新型冠状病毒（Omicron）大流行期间，我在门诊中发现新型冠状病毒相关的急性黄斑神经视网膜病变（Acute Macular Neuroretinopathy，AMN）发病率激增，推测新型冠状病毒（Omicron）可引起AMN，该病可引起患者视野暗点及中心视力快速下降。如下科普短文通过检索最新文献，对于新型冠状病毒相关的急性黄斑神经视网膜病变，简称AMN，做一个简单的介绍，希望对大家有所帮助。如有感兴趣的读者，可以进一步阅读参考文献的全文。

急性黄斑神经视网膜病变 (AMN) 是一种病因不明的罕见病症，其特征是楔形红棕色病变延伸至中央凹，并导致一个或多个中央旁暗点快速发作，伴有视力下降。AMN 通过多模态成像诊断，常见于年轻女性。 它与各种风险因素有关，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕药等等。AMN 也可能是 COVID感染的首发表现。在接种新型冠状病毒疫苗/COVID感染后三天至两个月出现视力下降、中央旁暗点，虽然在部分病人中随着COVID感染的恢复眼部症状会自行消失，但是在另一部分病人中仍发现视力不恢复、视野暗点持续存在。

一、AMN的风险因素

它与各种风险因素有关，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕药、肾上腺素/麻黄碱暴露、外伤、脱水和低血容量等等。在最近的文献报道中，接种新型冠状病毒疫苗和感染新型冠状病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例报道：AZD1222 (AstraZeneca)，BNT162b2 (Pfizer-BioNTech)， Ad26.COV2.S 重组疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA 平台疫苗，BBIBP-CorV（国药）灭活疫苗。

二、从接种疫苗/感染COVID到出现症状的时间

在大多数情况下（90%）症状出现时间距接种疫苗日/感染COVID不到 8 天。

三、AMN 发病机制

虽然目前对于COVID感染引起AMN的发病机制推测是不精确的，但其潜在机制被假设为炎症反应导致的血管或血栓栓塞事件，导致深层视网膜毛细血管丛缺血和暗点形成。 SARS-CoV-2 通过其刺突蛋白与 ACE-II 受体的相互作用进入宿主细胞，该受体存在于视网膜神经节细胞层、内丛状层、内核层和光感受器外节中。 此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多个视网膜神经元细胞、血管和血管周围细胞以及视网膜 Müller神经胶质细胞中。并且，COVID-19 已证明会导致流向脉络膜的血流自主失调，从而导致氧气和营养物质的缺乏以及随之而来的外层视网膜缺血缺氧，从而使外层视网膜更容易受到氧化应激损伤。总之，分布有AMN 相关结构病变的视网膜各层（即 OPL、ONL、EZ）意味着在深层毛细血管丛（DCP）处发生的血管损害和/或缺血性损伤与 AMN 发病机制最为相关。

四、眼部影像学表现

黄斑病灶形态因病例而异，最常见的病变形态为楔形/椭圆形，而弥漫性黄斑病变很少见。

SD-OCT 能够检测到异常的结构发现，SD-OCT 与近红外反射 (NIR) 相结合，被建议作为检测临床检查和彩色眼底照相未发现的 AMN 相关异常的首选方式。

OCT显示外丛状层 (OPL) 和外核层 (ONL) 的高反射性梗塞、感光细胞内/外层(IS/OS)破坏、感光细胞外节/视网膜色素上皮(OS/RPE) 层破坏，甚至出现视网膜外核层变薄。

OCT显示外丛状层 (OPL) 和外核层 (ONL) 的高反射性梗塞、感光细胞内/外层(IS/OS)破坏、感光细胞外节/视网膜色素上皮(OS/RPE) 层破坏[5]

OCTA显示深层毛细血管从灌注不足。

OCTA显示深层毛细血管从灌注不足[5]

五、治疗

休息，抗COVID病毒治疗，局部球后激素治疗（激素是否有效果目前仍有争议），营养神经治疗，改善微循环治疗，营养支持治疗。目前关于AMN的治疗仍在探索中。

六、小结

随着奥米克隆病毒的传播，近期临床工作中诊断的 AMN 病例数可能会继续增加。需要注意盲点等突发视觉症状患者的 COVID-19 疫苗接种和感染情况。在诊断 AMN 时，SD-OCT 和 NIR更有特异性。关于COVID相关AMN的治疗仍在持续探索中。

参考文献：

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