新型冠状病毒感染后胃肠道肿瘤手术、化疗、放疗等治疗如何应对？

新型冠状病毒（以下简称新冠病毒，SARS-CoV-2）为β属冠状病毒，新冠病毒在人群中流行和传播过程中基因频繁发生突变，当新冠病毒不同的亚型或子代分支同时感染人体时，还会发生重组，产生重组病毒株；截至 2022年底，世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantof concern, VOC）有 5 个，分别为阿尔法（Alpha，B.1.1.7）、贝塔（Beta，B.1.351）、伽玛（Gamma，P.1）、德尔塔（Delta，B.1.617.2）和奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奥密克戎变异株 2021 年 11 月在人群中出现，相比 Delta 等其他 VOC变异株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，在 2022 年初迅速取代 Delta 变异株成为全球绝对优势流行株。截至目前，奥密克戎 5 个亚型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支 709 个，其中重组分支 72 个。随着新冠病毒在全球的持续传播，新的奥密克戎亚分支将会持续出现。全球数个月以来流行的奥密克戎变异株主要为 BA.5.2，但是 2022 年 10 月份以来免疫逃逸能力和传播力更强的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亚分支及重组变异株（XBB）的传播优势迅速增加，在部分国家和地区已经取代BA.5.2 成为优势流行株。国内外证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。

（一）传染源。传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后 3 天内传染性最强。

（二）传播途径。1.经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播。3.接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力。老年人及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率高于一般人群，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。

潜伏期多为 2～4 天。主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过 3 天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。重症患者多在发病 5～7 天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。胸部影像学：合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

胃肠道肿瘤患者本身免疫功能低下，而肿瘤化疗可能引起白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制相关不良反应，以及恶心、乏力、呕吐等消化道症状，进一步导致患者免疫力降低，化疗患者也更容易感染新冠肺炎，是新冠病毒的易感人群。 因此新冠病毒疫情期间建议胃肠道肿瘤患者在医生指导下，在不影响病情的情况前提下可适当推迟化疗时间，特别是处于术后辅助化疗或维持化疗阶段的肿瘤患者，可适当延长化疗周期的间隔时间。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者感染新冠病毒后进入重症监护病房进行有创通气或死亡的百分比的风险更高。 但胃肠道肿瘤术后开始辅助化疗的时间不应迟于术后2个月。

胃肠道肿瘤患者化疗后或居家期间如果出现咳嗽、咳痰、发热等症状应首先排除新冠病毒感染，可尽快到就近医院排查。如果出现非感染相关症状，如乏力、恶心、呕吐、骨髓抑制等，可与主管医生联系获得就医指导，或到就近医院就诊。如果肿瘤患者化疗后出现严重不良反应或病情进展， 就必须要去医院就诊，建议可采用就近处理的原则。 化疗期间肿瘤患者如果出现严重的骨髓抑制或肝肾功毒性，要高度重视血常规及肝肾功能检查，肿瘤患者要定期复查血常规、肝肾功以及一些反应毒性的血液指标。对于需要化疗或正在化疗的胃肠道肿瘤患者，疫情期间要在医生的指导下根据病情、治疗的阶段、治疗的效果等因素优化调整化疗方案。对于病情稳定、 肿瘤负荷较小的患者，可以适当推迟化疗或者改为口服化疗、靶向药物维持，也可适当延长治疗周期；对于既往骨髓抑制较重的患者要适当调整药物剂量，确保不出现严重的白细胞减少和血小板减少。免疫治疗由于存在潜在的肺毒性、发热等不良反应，建议暂缓或延长治疗间隔。此外，口服靶向药物治疗者要关注靶向药物的不良反应， 靶向药物常可引起血压升高、手足皮肤反应、口腔溃疡等。 肿瘤患者在居家服药期间应密切监测血压，如果血压升高，应口服降压药控制血压；手足皮肤反应可通过减少手掌摩擦、穿棉袜软底鞋对症处理来缓解，严重者应暂停靶向药物； 口腔溃疡可局部使用漱口液，适当补充维生素和保证膳食均衡营养。患者可根据自身病情保持与主诊医师的密切联系，寻求最合适的治疗方案。如果居家治疗期间出现病情反复或不可耐受的药物不良反应，特别是出现消化道出血、穿孔、梗阻等急腹症情况，应及时就近急诊治疗。

肿瘤患者是新冠病毒的易感人群，肿瘤患者感染新型病毒后预后可能更差，因此做好疫情期间患者防护是第一位的。 肿瘤患者确诊感染了新冠病毒后也不要放弃，尽早诊治防止轻症转为重症。肿瘤患者一旦确诊新冠肺炎应停止所有抗肿瘤治疗，立即开始新冠肺炎治疗。疫情期间肿瘤患者和所有人一样， 做好自我防护、隔离、消毒是重中之重，养成带口罩、勤洗手、常通风的卫生习惯。每日摄入优质蛋白类食物，补充新鲜果蔬，适量多喝水，做好心理防护。肿瘤患者要注意保暖。

新冠病人可能需要做手术,手术病人也可以得新冠,两种状况相互影响成了医疗的难题。目前奥密克戎变异毒株对围手术期结果的影响尚不清楚。目前推荐感染奥密克戎变异株后7周内需要择期手术的患者进行多学科个体化风险性评估。评估应包括基线死亡率风险计算和风险调节因素(患者因素; SARS-CoV-2感染; 手术因素)的评估。对既往有变异毒株感染的无症状SARS-CoV-2感染者在感染后6周内围手术期死亡风险增加了三倍。由于缺乏奥密克戎亚型围手术期感染的证据，无症状或轻度感染不增加危险性的假设是没有根据的。有感染症状的病人和中至重度COVID-19患者需延迟手术7周以上。感染SARSCoV-2后与手术相关的风险增加直到7周才会下降，因此，部分延迟手术并无获益（如：第6周和第3周手术风险增加相似）。因此，临床决策应一分为二，即：推迟7周或不推迟。即使延迟到7周后手术，持续存在症状和中重度COVID-19的病人依然有较高的并发症发生率和死亡率风险。因此，应将手术推迟到这一时间点之后，以平衡这一风险与延迟手术相关的任何风险。建议进行专家评估和个体化、多学科围手术期管理。我们现在强调手术时机应包括：基线评估、增加的风险性评估、优化疫苗接种以及病人的功能状态，和共同做出的决策。如果延迟手术临床危险性较大，则该延迟手术是不合适的。应采用有效的风险评估工具计算基线风险水平评分。感染SARS-CoV-2后进行手术的决定需要进行平衡的风险评估。尽管默认情况仍然是在感染后7周内或持续存在症状时避免手术，但应根据临床优先级和疾病进展风险原则，对延迟手术的风险进行权衡。如果存在延迟指证，则应该延迟整个7周时间。如果在感染后7周内或持续存在症状病人行择期手术，则应进行包括患者在内的多学科讨论，或作为知情同意过程的一部分与患者进行讨论。风险评估应考虑患者因素、感染和围手术期的因素，并注意到这些因素对患者造成伤害绝对风险的影响。我们不仅强调手术时机，而是要将手术时机、风险评估综合考虑，并共同做出决策。