重症急性胰腺炎，感染性胰腺坏死的微创治疗

2023年01月14日 · 来自专栏典型病例

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文章摘要：重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。

重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。

急性胰腺炎发病率逐年上升，重症急性胰腺炎存在持续器官功能障碍，往往合并胰腺、胰周、腹膜后坏死，当坏死合并感染，即感染性胰腺坏死，在治疗上极其困难，病人往往需要承受精神和肉体的双重折磨，且死亡率极高。

传统的开腹坏死组织清创手术，手术范围大，病人术中应激、脓毒症，术后高热、肠瘘、切口裂开、感染、大出血发病率高，且此类病人往往术前经历较长时间的炎症消耗，对手术耐受能力差，因此相应的死亡率也较高。另外传统开腹手术对腹腔内脏器影响较大，如果无法一次清创彻底，术后腹腔内的粘连，极大地增加后续手术难度和并发症的发病率，且粘连性肠梗阻可能会伴随病人的后半生。并且病人术后胃肠功能恢复较慢，无法给予肠内营养支持。外科微创手术往往经腹膜后入路，对腹腔脏器影响微乎其微，术后胃肠道功能恢复快，可早期给予肠内营养支持。

外科微创手术对正常解剖影响很小，可反复多次手术。术中往往使用腹腔镜或肾镜操作，通常利用术前经皮穿刺引流管作为引导进入坏死腔，切口较小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相对较轻，病人耐受性好。这里需要强调的是，因为感染性胰腺坏死的病人情况各不相同，微创手术逐渐成为主流，但并非万金油，并不能完全替代开腹手术。

坏死性胰腺炎早期，大量的坏死物和液体积聚，导致病人腹胀严重，呼吸困难，严重的全身炎症反应，甚至脏器功能衰竭。外科医生往往选择先经皮穿刺置管引流，排出脓液，改善症状，待固态坏死物充分成熟、液化再进一步手术。过早或过激的手术清创，可能会导致腹膜后出血、消化道瘘等并发症，甚至死亡。为了治疗这些并发症，病人可能需要面临更多药物治疗及更多的手术，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，肠造瘘及随后造瘘还纳手术。当然还有随之增加的住院天数和住院费用以及病痛。而感染、肠瘘、出血一旦相互叠加，可能将病人拉入“死亡铁三角”。

一小部分感染性胰腺坏死的患者，可仅通过有效的抗生素得到治愈，但是多数的患者需要进行有创的经皮穿刺引流。对于经过充分经皮穿刺引流并应用有效抗生素治疗仍无效的患者，应选择积极的外科手术治疗。

腹腔镜和肾镜的区别：前者为干式操作，沾点水气就看不清，后者可湿式操作，不怕沾水沾脓。肾镜可单孔操作，镜头内有个操作孔可伸入器械，但因其操作孔较小，清创能力有限，比较费时费力。肾镜可用于入路宽度受限，仅可单孔入路，且坏死物深在，无法使用腹腔镜视频辅助清创的情况。同时，因为肾镜可湿式操作，避免了因坏死腔内坏死物和脓液较多，频繁污染腹腔镜镜头的场景。所以本人术中同时准备腹腔镜及肾镜，随时切换，取长补短，发挥各自的优势。术中及时清除可游离的成熟坏死组织，对于模棱两可者，不可强行剥离或暴力拉拽，可待下次手术处理，避免出现无法控制的出血或肠瘘。

我在这里分享一个近期出院患者的治疗过程。

一位年轻女性，生完孩子不久，高脂血症胰腺炎，非常严重，外院转至我院，先期行连续性血液净化治疗多日，但仍存在发热及心率快：120—140次/分，持续卧床，疼痛严重。我们给予病人留置空肠营养管进行肠内营养，既解决了进食问题，有避免了长期禁食导致的肠道萎缩、肠道内细菌移位所致的感染。病人侧胸壁、侧腹壁存在淤血肿胀，这是典型的Grey-Turner征，是出血坏死性胰腺炎的特征性表现，往往预示着较差的预后和较高的死亡率。CT显示胸腔、腹腔大量积液，胰腺周围、胃十二指肠周围、脾周围、膈下、双肾周围、腹膜后大量感染性坏死组织，可以用“到处都是”来形容。