不典型痣；当心癌变！“有痣之士”必须了解

一．定义

不典型痣，也叫发育不良痣（Dysplastic naevus）是一组黑色素细胞痣，临床不典型，组织学特征为结构紊乱和细胞不典型性，通常累及交界性成份。就临床、镜下形态及遗传学方面而言，不典型痣是介于普通型获得性痣和放性生长期（RGP）黑色素瘤之间的中间型。约有1/3～1/5的发育不良痣组织学与恶性黑色素瘤相近。不典型痣所存在的分化障碍可能具有一定的遗传基础，损害可发生于体表任何部位，切除是首选治疗方法。

二．流行病学

不典型痣最先用于描述遗传性家族性黑色素瘤，后来用于非家族性黑色素瘤的病人，以及无黑色素瘤影响的病人。好发于青少年。老年人群呈下降趋势，部分原因可能是年龄的影响，也因为退化。在一组病例对照研究中，658名黑色素瘤病人中有43%的人有发育不良痣，而1009名对照组中有10%的人有发育不良痣；痣的最常见数量是两个，而对照组中是一个。组织学上的异型性，黑色素瘤的病人中有24%的人有中到重度异型，对照组中约12%。

三．病因学

可在儿童期出现。约有1/3～1/5的发育不良痣组织学与恶性黑色素瘤相近。细胞的不典型性和增殖与日光暴晒具有一定相关性。此外，有研究认为。发育不良痣与11号染色体的部分缺失及睾丸生殖细胞肿瘤有关。家族性恶性黑色素瘤和发育不良痣还与内分泌性腺体综合征、自体免疫多腺体综合征相伴发。对以上相关性尚不能完全确定。

发育不良痣所存在的分化障碍可能具有一定的遗传基础，内源性激素和外界环境促进了该病的发展。对恶性黑色素瘤易患家族进行基因学分析认为是常染色体显性疾病，异常基因可能存在于1p35或9p21导致细胞周期酶p16/CDKN2A突变引起细胞分化异常。另外，在发育不良痣中紫外线诱导所产生的过多光化学产物可引起细胞恶性转化。

四．临床特点

1990年国际癌症研究协会（IARC）发表的广泛接受的定义建议符合标准的应该诊断为不典型痣（发育不良痣）：至少在一个区域有斑块成份；另外，至少符合以下标准的三个：没有清楚的边界，≥5mm，颜色多样，外周轮廓不对称，红斑。病变内几乎都有平坦的部分（代表了交界性增生），也有中央突起的部分构成的真皮内成份，形成一个煎蛋样或靶标样结构。这个标准和部分黑色素瘤有重合。具有明显不典型性的病变（可以是新发的或者是转变的）应进行组织学评估排除黑色素瘤。皮肤镜和影像学随访以及图像分析可提高临床诊断的特异性。

发育不良痣：病变较广，不规则，中央隆起，外周扁平。表面颜色从棕黄色到深棕色，边界模糊。

不典型痣特征为大而不规则的色素沉着斑

不典型痣，皮损大，边界不规则，颜色不均匀，与黑素瘤相似。但这些异常在不典型痣中较不重要，鉴别二者需依靠经验与病理检查。

不典型痣特征为大而不规则的色素沉着斑

五．组织病理学

组织表现：该病组织构型较细胞学的特点更为重要。

组织构型有：①绝大多数为复合痣型，少数为交界型。②边缘交界处黑色素细胞扩展超越中央真皮内痣细胞的范围。③交界处痣细胞呈“桥”形融合。④表皮突延伸，在边缘交界处尤为明显。⑤表皮突基底及两侧有痣细胞巢。⑥表皮棘细胞层中部或上部可见黑色素细胞，多呈巢状。⑦常有轻度至中度炎症细胞浸润。⑧在表皮突周围绕有粗而宽的胶原带。

细胞学特点：黑色素细胞的核大而深染，具多形性和不规则性，或核仁明显，但不见核丝分裂象。

六．预测因素

发育不良痣的主要意义在于和黑色素瘤的关系，有三种途径：黑色素瘤的类似病变；黑色素瘤的潜在前驱病变；作为黑色素瘤风险增加的指标。形态学的相似处与黑色素瘤的鉴别诊断有关。在不同的研究中，残余的发育不良痣在20-30%的黑色素瘤中见到。新近的观察性研究发现任何类型痣的残余物与54.2%的黑色素瘤有关。毗邻黑色素瘤的发育不良痣TERT启动子突变的频率增加，揭示了它们比普通型痣（其中缺少典型的突变）有更多的遗传学改变。也说明发育不良痣是介于良性痣和黑色素瘤的中间状态。没有充足的资料表明无黑色素瘤毗邻的发育不良痣内的多少成份含有类似的改变。发育不良痣比黑色素瘤常见，进展的风险也比较低。但是，有高级别异型的痣和/或有诸如TERT启动子遗传学的痣应该要完整切除。在大量的临床病例对照研究中，发育不良痣已经被认为具有较高的黑色素瘤风险。在一个46项研究的meta分析中，有5个发育不良/不典型痣的病例相比0个的病例来说，风险为6.4倍。在一个黑色素瘤病例配对的组织学研究中，中到重度异型增生与进展为黑色素瘤的风险增高有关（可能比比例：3.99，95% CI：1.02-15.71），相反，轻度异型增生与风险增高无关。在相同资料的随后研究中，发现组织学异型相关的风险增高中单个病变的大小（＞4.4mm）是决定因素，因此，细胞和结构的异型性可以作为一个合理的预示指标。在一个20275个痣的病理报道的回顾性研究中，伴有轻度不典型的病人中5.7%有黑色素瘤的个人病史，中度不典型的有8.1%，中度不典型的有19.7%。发育不良痣和黑色素瘤个人病史的相关性的可能比例：重度比轻度异型的比率约4.1，重度比中度异型的比率约2.8，中度比轻度异型的比率约1.5，再次表明轻度异型（比如，轻度异型比无不典型，因为数量太大而无研究）的进展风险和基线水平无明确意义。

通痣、发育不良痣、色素瘤怎么分辨？

七．不典型痣和普通痣、黑色素瘤区别

就像世界上没有相同的指纹， 痣和黑色素瘤也都是长得五花八门。身上哪颗痣可能是“危险分子”？大家可以通过肉眼观察，根据“ABCDE”原则来进行初步判断。此原则是由美国国立癌症研究所（NCI）提出用来帮助肉眼下诊断黑色素瘤的一套方法。“ABCDE”代表5种象征，即不对称性（Asymmetry）、边缘（Border）、颜色（Color）、直径（Diammeter）及进展（Evolution）的英文单词的第一个字母。

普通痣一般呈圆或椭圆形对称，有光滑的表面，且边界清晰。普通痣的颜色可以是粉红色，浅棕色或 褐色。直径一般小于5毫米。

发育不良痣一般是平且表面光滑，轻微的鳞状或卵石状结构，边界不规律，也可能没有清晰的边界，可以是红到深棕几种不同颜色的混合，直径超过5毫米。

初期的黑色素瘤往往表现为现存痣的形态，颜色，大小或质感的改变。但也有可能在正常皮肤上长出新的色块。黑色素瘤形态各异，虽然绝大多数黑色素瘤完全符合ABCDEs法则，但也有部分病例仅有一至两条相符。

当黑色素瘤发展到一定阶段表面纹理会出现改变，比如出现类似刮痕的裂纹，或变得硬／突出 ，又或者有渗出液或者出血。也有时候肿瘤生长的部位会感觉到疼痛。

八．治疗方法

外生殖器部位的不典型痣（因为部位较隐蔽而临床观察困难）一般应予以手术切除。切除范围应达皮损周边2～3mm。应全面检查患者的皮肤黏膜，以评估其他部位的非典型痣或黑素瘤。对于多发性非典型痣患者，特别是有非典型痣或黑素瘤家族史者，应进行全面体检并严密随访，尽可能拍照存档。多发者，可外用氟尿嘧啶或维A酸治疗。有变化的皮损应立即切除，这样做比切除所有皮损更实际可行。

应告知患者让其进行自我观察。尤其对有家族性恶性黑色素瘤者、青春期、孕期和使用性激素替代治疗，应更加注意。同家族成员亦应进行检查以排除患病可能。另外，患者应每隔6~12个月接受1次医师的复诊。任何新发皮损或有改变的皮损都应进行活检。