透析血管必读 （六）：主要的各种内瘘手术

所有手术：三项基本原则！

内瘘手术林林总总，大致上只要两类：

微创血管腔内手术：手术创伤堪比一次血透穿刺，具有操作简单，恢复快，具有可重复性的优点

开放手术：包括内瘘建立以及无法通过微创手术修复的情况，手术相对复杂，往往需要消耗新的血管资源，但是具有相对长一些的持久性

自体内瘘的建立

自体内瘘是使用患者自己动脉和静脉构建的内瘘，因为其手术操作的简单、使用持久、并发症较少的特点，对于大多数患者，自体内瘘应该是首选的透析通路。

自体内瘘的促成熟手术

自体内瘘首先面对的问题就是是否能“成熟”，也就是是否可以顺利穿刺完成血透。大约1/5~1/3的内瘘在建立后的2-3个月仍不能穿刺，称为“不成熟”。

以前认为内瘘不成熟只能再手术新建一处内瘘，但更科学的做法是通过球囊扩张手术（PTA），促进内瘘的成熟。

一般经过1~3次的PTA手术，90%以上的不成熟内瘘可被成功挽救。

人工血管内瘘

当自体内瘘最终损坏无法挽救或者自身血管条件不适合制作自体内瘘（比如高龄或严重糖尿病患者），医生会给患者选择人工血管连接动脉和静脉，使用人工血管穿刺进行血透。手术较自体内瘘要相对复杂，但不存在“成熟”的问题，成功率很高。

内瘘血管狭窄球囊扩张（PTA）手术

无论自体内瘘，或是人工血管内瘘，“狭窄”都是最常见的问题，也是很多其他内瘘并发症的根源所在。

狭窄会导致内瘘里的血流不足，从而引起透析流量减少、静脉压力升高、穿刺困难、止血困难、肢体疼痛。达到一定程度的狭窄应首选进行微创PTA手术。否则任其发展，最终内瘘必然堵塞。

球囊扩张手术（PTA）

內瘘堵塞复通手术

从狭窄到堵塞，是一个量变到质变的过程，会导致血透中断，需要赶在下一次血透前急诊开通。偶尔堵塞的内瘘，大多数情况可通过微创手术复通，亦或需要开放手术，效果满意。

通过微创手术复通

所以堵塞的内瘘不要马上放弃，特别是人工血管内瘘，虽然堵塞发生率比自体内瘘稍高，但复通成功率也较高。

只有当内瘘在短期内反复阻塞，才说明其“年久失修”，才考虑放弃后重建。

瘤样扩张整复手术

随着透析时间延长，很多患者的内瘘血管会变得膨大起来，在手臂上形成瘤状或蟒蛇状的结构。虽然不美观，但患者应该认识到单纯的外观变化并非是接受外科手术的理由。只有当这些膨大影响到了透析的顺利进行，或者膨大的血管发生了感染或濒临破裂，才必须进行手术修复。

中心静脉狭窄成形术

中心静脉是指全身血液回流到心脏的最后一段大血管，是所有内瘘连接心脏的必经之路。这部分血管极其宝贵，损坏后轻则引起肢体或头面部的肿胀，重则断送所有内瘘的使用。

“插管”是最常见的原因，但一些没有插管病史的患者也会发生。中心静脉的狭窄重在预防，尽量避免插管透析；不得不插管透析时，也要注意缩短“插管”的留置时间。

一旦发现中心静脉狭窄，就应该及时就诊，必要时进行手术处理，避免发展到影响透析的程度。

缺血纠正手术

肢体缺血是内瘘少见的并发症，可能出现在内瘘手术刚做好时，也可能出现于使用了一段时间的内瘘。主要表现为血透时，亦或在平时，发生肢体的冰冷、麻木、疼痛、溃疡甚至坏死。

出现可疑的肢体缺血症状，就应该通知医生，做相应的检查。明确诊断后，往往需要手术改造内瘘结构，避免恶化成为肢体的残疾。

感染清创及重建

具体情况，具体分析

医学有其局限性，上述各种并发症的处理均具有一定的时效性，不存在一劳永逸的内瘘，也不存在一劳永逸的手术。经过一段时间的使用，各种并发症均有复发的可能。复发后同样应该积极处理，不要轻易放弃每一根内瘘，直到“物尽其用”、“寿终正寝”。

所以，各种维护手术最终目的是延长每一根内瘘的使用时间，延后其他血管资源的使用，最终延长透析患者的透析生命。