冬季溃疡性结肠炎患者复发防治攻略

冬季溃疡性结肠炎患者复发防治攻略

王晓蕾

同济大学附属第十人民医院 消化内科

这个冬天注定是难忘的。火爆热烈的世界杯使这个冷清的季节有了许多蓬勃生机。很多人在“羊”群中瑟瑟发抖，不留神自己也成为其中一员。然而不要忘记，这种寒冷的季节同时对溃疡性结肠炎(以下简称“溃结”)患者非常不友好——那就是容易疾病“复发”！

印象中几乎每年这个时候一直到明年春天，都会有复发得很严重的患者。几乎每年都有需要做IPAA手术的。因此，尽管病毒伴着冬天而来，但还是让溃结复发来得慢点、轻点吧！

第一，切记即使病情控制稳定，也不能停药！

关于药物要吃多久、是不是需要终生服药的问题，其实是一个非常复杂非常个体化的问题，基本是没办法在微信或者网络这种平台去回答的，但总有患者在微信里抛出这些无法回答的问题。首先要记住的是，如果现在你是一个使用美沙拉嗪把病情控制稳定的患者，请继续使用原剂量进行维持，不要停药！

不由得想起2020年来就诊的一位溃结患者。病史十余年，病程中有过3次激素冲击治疗史，肠镜多次提示“全结肠型(E3)”，曾经使用“硫唑嘌呤”维持治疗，这类患者一看就是具备多个结肠切除术高危风险的患者，是需要终生服药的！但就在2020年春天，他自以为病情稳定，停用了最基本的口服药物美沙拉嗪，结果溃结病情爆发，每天黏液血便20次以上，激素再次静脉冲击治疗无效，转换类克无效，即使类克加速治疗亦无效，血便依然在8-12次，最后进行了IPAA(即ileal pouch-anal anastomosis，结直切除术+回肠储袋肛管吻合术)。所以，记住冬天忌停药！

第二，轻度复发时，需复查肠镜评估病情，调整药物治疗策略。

复发时如果每天只是4次以内的黏液血便，通常是一个轻症复发状态，这时需立即评估肠镜——不管愿意不愿意，只有评估肠镜才能最准确地了解目前的病情轻重和疾病范围，同时做血常规、C反应蛋白和肝功能检查，了解贫血程度、炎症指标以及目前营养状况。早期复发的患者很多是局限在直肠的炎症(直肠常常是溃结开始和复发最早的部位，也常是最难治疗的部位)，这时候需要加用美沙拉嗪栓剂或者清肠栓，根据便血轻重、直肠炎症轻重以及药物种类，每天睡前纳肛使用1枚，如果症状控制不理想，可以加至每天2枚。栓剂常常能起到神奇的疗效，立竿见影地迅速控制便血的症状。

直肠炎症时是否需要同时使用口服药物，这个是一个更专业的问题。首先取决于做肠镜的医生是否认真评估过直肠炎症距离肛缘的长度(当然这点只有足够专业的IBD医生才懂得，因此做肠镜建议找经验丰富的专业IBD医生做)。如果炎症距离肛缘超过8cm以上，达到10-15cm，这时仅用栓剂是不够的，需要同时加用足量美沙拉嗪口服(至少每天3g)。

有些患者肠镜显示是脾曲以下的炎症，这就是医生通常说的“左半结肠型(E2)”，这时如果口服药物不能控制症状，就需要同时联合灌肠治疗，灌肠的药物可以有激素、锡类散、康复新液等，初期通常也一起使用抗生素，例如庆大霉素、甲硝唑；也可以使用中药灌肠。

灌肠治疗通常也同样可以获得很快的控制血便的效果，连续灌肠7-10天后，切忌立即停用！这时应逐渐拉长灌肠的间隔，例如隔天一次，治疗2周依然稳定，可以改成每2天一次，这样逐渐拉长间隔。有经验的患者也会自己一周灌肠一次，可以获得很好的维持缓解效果。激素和抗生素均不宜长期使用，需要逐渐减少剂量直至停用。锡类散是既经济又有效的中药灌肠药物，可以较长时间使用。

灌肠的器具通常有袋装和针筒注射。患者取左侧卧位，双膝弯曲，软管插入10-15cm，药物预温到40度左右缓慢滴入或推入。当药液(通常100ml)全部注射完后，左侧卧位15-30分钟，然后换膝胸卧位15分钟让药物充分流入深部肠道，然后平卧位，可以下肢垫高防止药液流出(图2)。

同样，栓剂也不能在有效后立即停用，逐渐拉长间隔使用的方法与灌肠治疗的方法是一样的。

第三，当炎症复发达到中-重度甚至急性重症时，往往需要住院治疗。

所谓的中-重度，指的是每天黏液血便每天在6次以上，甚至达到10次以上。患者病情较重，肠镜表现通常是全结肠炎症，甚至伴有深溃疡(图3)。有些患者出现发热、腹痛和贫血，变得十分衰弱。患者需要立即住院治疗，在补充液体和营养支持治疗前提下，医生通常需要排除一些肠道感染，例如巨细胞病毒感染、梭状芽孢杆菌感染等。这些需要在有经验的IBD中心由专业医生进行治疗和观察。

激素是治疗这类患者最重要也是一线治疗药物(无论目前有什么生物制剂)，有反应的患者在3天内大便次数会明显减少，对有反应的患者会继续使用激素直至5-7天，然后根据体重计算剂量，改成口服再逐渐减撤直至停药。另外，重症溃结也通常会联合使用硫唑嘌呤。这些药物的使用，都需要有经验的医生评估患者多项指标和既往用药史来做最后的决策。预测激素的效果和可能会进行结肠切除的风险评估也可以参考下面的评分(图4)。

对激素无效的患者，通常医生观察到第7天，激素使用剂量通常是甲强龙每天40-60mg静脉滴注，或者氢化可的松100mg，每8小时或6小时一次静脉滴注。无效的患者不宜继续延长激素使用时间，通常转换英夫利西单抗(IFX)或者环孢素。环孢素使用有经验的中心不多，每个中心可以根据自己的经验来选择药物。除此之外，目前其他生物制剂尚无能力治疗重症的溃结患者。IFX观察一周无效，需要请外科会诊进行多学科评估是否应进行手术治疗。部分有效的患者可以尝试IFX加速治疗，即不等2周再次进行IFX的治疗。直至患者症状明显缓解方可出院。

目前其他生物制剂和小分子药物(例如在国内超适应症的托法替布)尚不在指南推荐的治疗急性重症溃结的适应症里。临床中需要结合患者具体病情、对药物的偏好以及对病情的理解进行选择，非常个体化。需要有使用经验的专科医生与患者做充分沟通后进行选择适应，并进行密切监测和观察症状。

第四，除了药物治疗外，做好生活管理也非常重要。

1. 寒冷的季节可能是溃结复发的原因之一，因此需要注意保暖，包括穿衣和室内环境。

2. 规律的作息也非常重要，熬夜、日夜颠倒的生活常常会诱发疾病复发。

3. 适量吸烟对溃结是保护因素。既往有吸烟的患者可以继续保持每天少量吸烟，但大量长期吸烟会导致肺部疾患，需要很好的平衡。

4. 饮食上避免辛辣食物，如麻辣火锅等，需要进食容易消化的、少渣软食。

祝每位溃结患者平稳过冬！