腹直肌分离的新近认识：来自欧洲疝学会2021年指南的解读

| EHS Guideline for rectus diastasis 2021 (腹直肌分离EHS指南2021年版)

2021年10月，国际知名疝学会——欧洲疝学会（European Hernia Society，以下简称EHS）发布了腹直肌分离（Rectus Diastasis，以下简称RD）的最新诊治参考意见。全文以指南（Guideline）的形式发表于《British Journal of Surgery》杂志，DOI索引号为10.1093/bjs/znab128。该指南由EHS的8名外科资深专家制定。他们通过对RD新近文献的复习、归纳和讨论，形成了一系列关于腹直肌分离诊治关键问题的共识意见，供全球疝外科同行和RD病友参阅，以期共同提升RD的诊治疗效。

袁医生从事疝与腹壁外科各类疾病的诊治近10年，对腹直肌分离的诊治颇有心得，完成相关手术治疗20余例（微创手术比例约80%）。本人也是EHS资深会员（2020年受邀加入），现结合EHS2021版指南和个人经验，将该病的最新诊治指南（共识）翻译并整理如下，以供感兴趣的朋友阅读。特别欢迎与我线上交流或线下咨询。

| 腹直肌分离的可能表现（最左为正常，图来自网络）

腹直肌分离（RD）为腹壁中线薄弱、缺损诱发的腹壁外形改变，多合并腹壁疝、腹部核心肌群力量受损导致的姿势不稳、活动受限等不适症状。RD好发于妊娠期女性、重体力工作者和高龄患者。临床表现多为脐下可感知的中线凹陷、薄弱、甚至缺损，平躺时可将2~3个小指插入薄弱区域。随着病情发展，患者可感知宽度渐增，同时伴有可复性包块出现（合并腹壁疝）。

RD本质为腹壁解剖结构的物理性破坏，手术修复是目前治愈该病的唯一有效措施。袁医生强调：现有的所有非手术治疗都只是缓解措施，无法根治该病。

本次EHS更新的指南就RD的几个关键问题进行了回复。虽然多数问题是依据现有的相关文献得出，但限于文献质量、证据级别、研究局限等因素，回复意见仍需要长时间地考究与验证，请各位朋友谨慎参考。临床诊治时仍需结合个体化情况进行疾病的诊治（特此说明）。

问题1：何谓腹直肌分离？

（KQ1: What is the definition of RD?）

| RD外观改变（A-轻 → B-重，图片来自网络）

令人遗憾的是，目前尚无RD的准确定义。RD的表现为两侧腹直肌的分离、腹中线外观的改变，多为腹中线区的凹陷或范围不一的鼓包，严重者可见腹腔内肠管外形。RD原因为腹白线的薄弱、增宽、甚至缺失。目前诊断RD须满足腹直肌分离的宽度超过2cm（腹白线缺损的最小宽度不低于2cm）。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：强（专家普遍认可）

问题2：腹直肌分离最合适的确诊检查是什么？

（KQ2: Which modalities are most suitable for diagnosis and assessment of RD?）

临床上，确诊RD并不难，疝专科医生通过认真查体和“插手指”试验基本可以100%确诊。RD的准确诊断多采用腹壁超声或量尺测量“两侧腹直肌”内侧缘的最大宽度（至少超过2cm）。临床一般不建议使用腹部CT检查辅助诊断，除非病人合并了腹壁疝或有明确的手术指证（协助手术方案的制定）。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题3：腹直肌分离的分类标准有哪些？

（KQ3: What are the classification systems for RD?）

至今，RD的分类或分级并无统一的标准，临床上也没有辅助RD治疗决策的分级系统。为此，EHS专家组结合现有文献和个人经验，制定了一套分级RD的初步方案（下图1所示），其临床效力有待后续临床试验的论证。

| EHS RD分级标准 2021年版

该分类标准主要依据：腹白线缺损宽度（width）、产后状态（Post-pregnancy status）、是否合并腹壁疝（concomitant hernia status）这三个指标进行RD的分类。临床治疗时，医生应重点参考分离宽度和合并疝的情况制定最适合的个体化方案。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：强（专家普遍认可）

问题4：腹直肌分离的相关症状有哪些？

（KQ4: What symptoms are associated with RD?）

RD合并的不适症状多种多样，并不典型。临床观察发现，RD分离宽度并不与不适症状的程度成正比。多数不适表现为患者外形改变（body image impared）诱发的焦虑、腹部核心肌力下降导致的姿势不稳（core instability）或活动受限。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题5：腹直肌分离治疗疗效的评价指标有哪些？

（KQ5: Which outcome measures should be used to evaluate treatment for RD?）

很遗憾，有关RD治疗后疗效的评价指标十分有限，目前也缺乏相关的研究。专家认为，动态监测两侧腹直肌内侧缘的宽度变化是评估RD治疗疗效的客观指标。然而，该测量值与临床治疗效果的关联度并不清楚。对病人来说，体态和腹部核心的稳定性的改善才是最重要的临床评价维度。临床上也采用一些简短的36量表或体态变化的问卷进行疗效追踪。

为了准确评价RD治疗的远期疗效，专家推荐基于上述两个重要维度开展更多临床研究进行论证。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题6：腹直肌分离是否有一些非手术的治疗方案？

（KQ6: Are there non-operative treatment options for RD?）

很遗憾，有关RD非手术治疗的有效证据并不多，零星有效的保守治疗方式以物理治疗为主。虽然可用的理疗方式对减缓腹直肌分离有一定帮助，但并不能作为临床医生推荐的常规保守治疗方式（有效性有待进一步论证）。

• 证据级别：中（个别报道） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题7：单纯腹直肌分离推荐何种手术方案？

（KQ7: What are the surgical treatment options in patients without concomitant hernias?）

单纯RD，即并不合并腹壁疝，可以采用重叠缝合腹白线（白线折叠术）的手术方法进行RD的外科治疗。手术可通过开放术式或腹腔镜微创术式完成，补片是否需要放置尚未形成共识。受限于相关临床研究的数量、质量有限，有关缝合线材、缝合技术的选择也未有定论，主要以主刀医生的手术偏好和病人的一般情况决定。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题8：腹直肌分离合并脐疝或白线疝的理想手术方案是什么？

（KQ8: What is the optimal treatment of rectus diastasis with concomitant umbilical or epigastric hernias?）

参考欧洲疝学会和美国疝学会对脐疝和上腹壁疝的治疗指南，当RD合并腹壁疝时，手术治疗推荐使用补片同期修补。单纯腹直肌前鞘的缝合或折叠对合并的小疝（疝环宽径＜1cm）的RD应该足够，但文献报道最多的手术方式还是内镜辅助的经腹壁腹白线折叠缝合+腹直肌前鞘补片修补（Onlay）。

• 证据级别：低（仅供参考） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

问题9：腹直肌分离修补术后管理有无特别有效的措施？

（KQ9: Is there a role for specific postoperative management of RD repair?）

| 腹带（腹部约束带）的正确佩戴 （图片来自网络）

佩戴腹带（Abdominal binders）是临床最常使用的RD修补术后护理措施。临床上，医生多建议RD术后坚持佩戴腹带（白天佩戴，卧床解开）至少3个月。持续佩戴腹带可协助病人早期活动、减轻术后疼痛，对降低心理焦虑也有一定作用。然而，临床观察发现其对预防术区血清肿或改善肺功能并无帮助。放眼世界，各地使用的术后康复措施也不尽相同，是否对预防RD复发的研究也十分有限。除推荐使用腹带外，本次指南并未形成更多术后管理的推荐措施。

• 证据级别：非常低（仅供知悉） | 推荐强度：弱（专家各持己见）

文末，EHS的专家组也坦言本次指南的更新受限于极其有限的RD研究与参差不齐的研究质量，很难就RD的诊治关键问题进行更强有力的解答。多数意见还需要后续临床研究的验证，也期盼更多RD病人和疝专科医生能够加入RD诊治的研究之中，通过亲身的经验、合理的临床研究不断提升对RD这一疾病的诊治水准。

袁医生真诚希望深受RD困扰的病友可以从中获取有用信息，尽快走出该病阴霾，重新回归到健康的工作、生活之中。

欢迎有需要的腹直肌分离病友来我的线下门诊找我面诊。到时，我将为了评估病情、提供最适合的治疗方案。以下是我的线下门诊信息，敬请留意！

• 周四上午 8:00~12:00 | 周六上午 8:30~11:30
• 中山一院 1号楼5楼 外科教授门诊（9:30后可现场加号）
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附录：

1、缩写词含义

• EHS - 欧洲疝学会
• RD - 腹直肌分离
• TDH 分类 - T 时程，D 分离距离（宽度），H 疝（Hernia）

2、袁医生往期相关科普文章

• “腹直肌分离”常见问题解答 @好大夫科普号

袁玉杰医生，写于@广州珠城XX2901

2022-12-29（更新发布于2023-01-27）