骨肉瘤治疗方案的选择

骨肉瘤的治疗以大剂量个体新辅助化疗、手术治疗为主。

在正确的新辅助化疗及手术治疗基础上，5 年无瘤生存率达 50～70%。

✦ 术前化疗

新辅助化疗推荐方案如下：

• 顺铂联合多柔比星
• MAP 方案（大剂量甲氨蝶呤，顺铂，多柔比星）
• 多柔比星，顺铂，异环磷酰胺，和大剂量甲氨蝶呤
• 异环磷酰胺，顺铂和表柔比星

✦ 手术治疗

手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术。目前 90% 以上肢体骨肉瘤患者可以成功保肢，局部复发率为 5%～10%。

保肢适应证：预计手术可以达到安全的外科边界，I A 期肿瘤、化疗有效的 II B 期肿瘤、重要血管神经束未受累、软组织覆盖完好、预计保留肢体功能优于义肢。远隔转移、病理性骨折不是保肢的禁忌证。

截肢的适应证：手术难以达到安全的外科边界；患者要求截肢；化疗无效的 II B 期肿瘤；重要血管神经束受累；缺乏保肢后骨或软组织重建条件、预计义肢功能优于保肢。

✦ 术后化疗

年龄评估：40 岁以上骨肉瘤患者化疗危险大，化疗后肿瘤坏死率逐渐降低，影响预后，但也有文献支持新辅助化疗仍可获益。

术前化疗疗效评估：①症状与体征；②实验室检查；③影像学；④肿瘤坏死率的评估（金标准）。由于肿瘤坏死率切片困难，工作量巨大，费用高，难以在大多数医院推广，作为可选策略。肿瘤坏死率 III～IV 级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率 I～II 级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应提高剂量强度或修改化疗方案（包括增加新药）。

✦ 放疗

骨肉瘤对放疗不敏感，单纯放疗效果差，可作为综合治疗的一种手段，用于以下情况：①因内科疾病不可外科手术的骨肉瘤；②不可或难以手术切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）的骨肉瘤；③切缘阳性的骨肉瘤。