中医治疗难治性心绞痛的科学思维

杨传华 杨洁 周宙 王震 刘杨

山东中医药大学附属医院

随着医学知识的普及，冠心病的定义与早期预防被广大人民所逐渐了解。对于严重的冠心病患者，血运重建治疗（也就是老百姓所熟知的放支架和搭桥等）已经成为了大多普通人心中的“最佳方案”。然而有一种心绞痛叫做难治性心绞痛，西医用尽了所有的办法也难以控制。

最新统计报告表明，我国每年接受冠脉支架植入治疗的患者已经超过100万。但是仍然有20%的患者在接受手术以后心绞痛没有缓解，有的反而加重，有50%的患者在手术一年以后再发生心绞痛。在临床上，接受药物强化治疗甚至支架植入治疗后仍具有典型症状的心绞痛被定义为难治性心绞痛，我们习惯上叫支架后心绞痛，顾名思义就是放了支架也解决不了的心绞痛。此外，还有一种心绞痛是具有明显的心绞痛症状并且心电图等检查显示为心肌缺血表现，但做了冠脉造影后，没有发现任何的狭窄，这类情况发生率大概为20%，也属于难治性心绞痛，本团队的前期研究发现这样的病人有一半左右患有冠脉微血管功能的障碍^[1]。上述两种情况目前是世界难题，前者的发生是基于心脏或者血管或者全身严重的疾病，后者目前被现代科学研究认为属于冠脉微循环障碍的范畴，但西医对二者都没有很好的治疗办法。

而中医对上述症状的缓解疗效也确实令西医同行瞩目。使用中医的方法应对难治性心绞痛，不是盲目地以“辨证施治”“调理阴阳”一概而论之。我们近千例的患者治疗实践经验认为，必须着重于“心、血、脉、人”四个角度来指导实践遣方用药，这和西医放支架或者搭桥的治疗逻辑是完全不同的思维方式，更贴近“心主血脉”的实境。

一、“脉”的因素

首先分析，放支架或者冠脉搭桥为什么不能缓解心绞痛。冠状动脉放入支架，或者搭桥，尽管是解决了看得见的“通”的矛盾，但是还不能从根本上称得上是一个“完美”的方式。古人发现了“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”的大中小微血管构成的循环系统，冠状动脉循环作为循环系统的一支，从主干支直到肉眼看不见的微循环“缠络、孙络”，都是这个闭合通路上的一部分，所以说，尽管放了支架或者搭了桥，但不一定从根本上解决了这个循环系统的疏通问题。也就不难理解为什么介入治疗以后仍然有20%~50%的患者立即或者一段时间后再次发生心绞痛，从根本上而言，没有脱窠于“不通则痛”的中医法则。也就是说，冠脉的主干道虽然支起了架子，然而支撑纤细的循环不良的微循环“支架”目前还没有造出来，根本上解决心脏血液循环畅通的问题还是一个持久的课题。因此我们应提高对冠脉微循环功能的关注，目前已有的评估微血管功能指标包括微循环阻力指数、血流储备分数、阻力储备率等，这些指标的特点本我们团队既往已有总结并发表于《临床放射学杂志》，建议患有难治性心绞痛而造影找不到冠脉狭窄的患者及时进行微循环功能的评估^[2]。

二、“血”的因素

再从“血”的方面来解读分析。血，是搭载装满了“水谷精微”之后进行润养五脏六腑四肢百骸的液体物质，有红细胞、白细胞、血小板和血浆以及各种营养成分，如糖、脂肪、蛋白、无机盐、氧、代谢产物、激素、酶和抗体等等。清代名医唐容川《血证论》说：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”。但是很多人的血液是“不正常的”包括先天遗传的如家族性高胆固醇血症、后天生活方式的恶性习惯引起的肥胖、三高等，这些“不正常的血”，就成了血管斑块堵塞血管引起狭窄的主要因素，也如《素问•举痛论》所说“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”，不单单是寒邪，湿邪、浊邪（中医称高脂血症为“血浊”——国家中医药管理局医政司颁布）等都可以壅塞血管，最具有代表性的就是前面说的家族性高胆固醇血症，即使放了支架，也会很快重新堵塞。此外，在治疗“血”病的同时也应注重“气”的调理，如《素问•调经论》所说：“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。因此在临床中，对于严重的心绞痛患者除采用支架植入、冠脉搭桥等权宜之计外，中医治疗当以驱邪逐瘀以急治其标，并调以气血、和利血脉而固其正，如明代医家赵献可在《医贯》中所述：“血随乎气，故治血必先理气”。本人在临床中基于“血脉理论”并对多个经方化裁，使用理气活血法治疗以气滞血瘀为主的难治性心绞痛患者多有应验，并且基于血脉理论与理气活血法治疗支架后心绞痛的的理论体系也由本团队整理发表多篇学术论文^[3,4]。

三、“心”的因素

临床上确实有一部分冠心病的患者做了心脏造影以后没有发现血管有问题。但是在心电图上总是表现ST段的下移。如果单从心电图的诊断上来看，这是非常典型的冠心病，也偶有心绞痛的症状，但是通过扩血管的药物治疗以后，就是不能缓解心绞痛的症状，或者改善心电图的改变。也有的伴有斑块或者狭窄，但是放了支架以后也还是没有从根本上解决心电图的改变。对这种介入治疗进行严格评价的话，应该说是只知其一不知其二。心肌细胞对氧气的摄入，除了保障有良好的血液供应以外，还要看看心肌细胞本身摄氧的能力有没有损害，很多慢性病的患者或者老年朋友，心肌细胞本身发生了凋亡或者衰老、纤维组织增生，导致的结果就是心肌细胞本身摄取氧的能力下降，在心电图上就可以出现ST段的下移。所以从诊断上来讲，必须考虑到这个因素，在治疗上也不单纯是通过高昂的介入治疗来解决这些问题。中医药通过多靶点改善心肌细胞代谢能力的功效为这种情况的治疗为带来了前景，根据传统理论运用现代科技开发的“血府逐瘀胶囊”就是一个典型的例子^[5]。此外，本团队发表于《中国循环杂志》的研究发现，心脏交感/副交感神经的平衡状态也与微循环的功能存在相关性，那些心脏交感神经过度兴奋的难治性心绞痛患者更有可能患有微血管功能障碍^[1]。因此，我们不能只关注冠脉的供血能力，更要全面地考虑心脏的整体情况。

四、人的因素

这是中医理论的优势，也是中医临床实践经久不息的原因所在。中医治病主要是主人。中医的八纲辩证、三焦辨证等，都是对人体整体信息的把握后产生的辨证诊疗工具，国医大师王琦教授把人的体质分为九种作为治病下药的基础要素来考虑。如果在治疗难治性心绞痛的时候，不考虑到人的体质因素，很多情况下是会走弯路的，这个道理在西医同行看起来非常可笑，但是凡是觉得可笑的朋友，他们真的不懂得中医的科学，所以就难理解屠呦呦为什么会获得诺奖。抛开中医的理论不说，就拿西医同行看得到的血压来说，放入支架以后再发生的心绞痛，即使是血压正常，也得看一看是他的基础血压正常、还是使用降压药物控制以后的正常血压，这两种情况在中医辨证的时候，它们的基础正好是完全相反的，忽略了这些最根本的信息，治疗起来往往盲人瞎马南辕北辙，这也可以解释为什么在西医同行放了支架仍然服用了那么多药物，却仍然不能收获疗效的原因所在。中医的各种辨证工具，就是采集了人体的所有信息，所以临床疗效也是很好的，张运院士、陈可冀院士对于通心络、血府逐瘀汤等的研究报告提供了很好的证据，对现代支架治疗心绞痛形成了良好的补充和完善。再者就是个人的生活习惯和危险因素的考量，我们的研究发现存在冠状动脉微血管功能障碍的患者中，吸烟、高血压、糖尿病和有缺血性心脏病家族史的比例较高，因此不能仅仅考虑冠脉的因素，也应该考虑对病人心血管疾病危险因素的控制和家族相关病史的调查^[1]。

所以说，在当前提倡精准医疗的大环境下，对于临床上冠脉植入支架或者搭桥术后仍然不能缓解的心绞痛，从中医药“四维”入手进行辨证治疗是目前最好的选择。

[1]杨传华,周宙,刘杨,等.全部窦性心搏RR间期标准差对伴缺血的非阻塞性冠状动脉疾病患者冠状动脉微循环功能障碍的预测价值[J].中国循环杂志,2022,37(08):804-809.

[2]杨传华,周宙,王震,等.阻力储备率在冠状动脉微循环功能检测中的研究进展[J].临床放射学杂志,2022,41(05):989-992.

[3]张积宁,杨洁,杨传华.基血脉理论下中医药治疗PCI术后再发心绞痛拾萃[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(15):2258-2259.

[4]杨传华,周宙,刘杨,等.基于“血脉理论”辨治经皮冠状动脉介入治疗术后心肌再灌注损伤[J].中医药学报,2022.

[5]王梓,杨欣莹,吕楠,等.血府逐瘀胶囊对大鼠急性心肌缺血及心肌线粒体超微结构的影响[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(08):1067-1070.