华西医院小儿外科吉毅教授团队发现一例罕见的双侧股骨对称性原发性卡波西样血管内皮瘤

近期，四川大学华西医院小儿外科吉毅教授团队率先在《儿科前研》杂志 “Frontiers in Pediatric”发表罕见的双侧股骨对称性原发性卡波西样血管内皮瘤 (Kaposiform hemangioendothelioma, KHE)病案回顾研究。

KHE是一种罕见的具有局部浸润性特征的边缘性肿瘤，多见于儿童和青少年，发病率为0.71/100000。临床表现多累及皮肤的紫红色硬肿块，且周围组织清除不清晰。只有10%的KHE患者表现为深部病变，无皮肤受累，而原发性骨病变较少，大多数病变为单个病变。我们报告了一例独特的8岁KHE患者，其双侧对称部位累及双股骨。详细描述了患者的实验室、放射学和病理学发现。在6个月的随访中，该患者的疼痛和功能障碍症状得到缓解。本研究旨在引起临床医生对KHE患者对称部位的关注，提醒临床医生在特定部位及早识别KHE 患者，这对于KHE患者的管理和预后非常重要。

该患儿因双膝疼痛和不适伴跛行就诊。患儿于外院接受了“关节滑膜炎”的抗炎治疗。疼痛症状缓解一次，但停药1周后伴有跛行症状的疼痛加重。患者双膝出现局部压痛和叩诊疼痛，但无发红或可触及肿块。此外，她没有表现出异常的生命体征，如发烧和体重减轻。

我院根据其病史及体征，进行了详尽的辅助检查以帮助诊断。患儿实验室检查结果如下：白细胞计数、D-二聚体以及C反应蛋白轻微升高。其他检查，如血细胞计数、凝血功能、生化电解质、各种代谢指标（包括甲状腺激素和骨代谢相关指标）、红细胞沉降率、寄生虫抗原指标和各种免疫抗体指标均为阴性。影像学检查包括双侧膝关节X线检查、磁共振成像（MRI）和全身骨成像（图1-3）。

图1 双膝关节 X 线检查显示双侧股骨干、骨骺和胫骨近端骨密度不均，伴有多个低密度部位和钙化。

图2 冠状（A）和矢状（B）MRI图像显示，股骨底部和胫骨上端两侧均有长T1和T2信号的肿块状阴影，内侧和外侧半月板的形状和信号未见异常。（C）随访6个月后，我们可以看到病变比以前小。

图3 全身骨成像显示，静脉注射 10 mCi 99 mTc-MDP 后，双侧下股骨骨代谢的辐射增加。

为进一步明确患者诊断，在改善术前检查后，对左股骨远端病变进行开窗活检手术，并进行石膏外固定。在手术过程中，我们可以看到股骨远端骨皮层的左侧略有变化，周围组织没有肿胀。骨膜周围无明显肿块或水肿，打开骨皮质窗口后，松质骨可见黄色脂肪样组织。术后病理学结果显示CD31，SMA，Ki-67，CD34，FA-8，ERG和D2-40呈阳性，NSE呈阴性（图4）。上述免疫组织化学和组织学形态学结果均支持KHE的诊断。

图4 （A）股骨远端骨皮质左侧在手术中略有粗糙变化；（B、C）术后病理结果显示（B：HE，×200;C：阳性D2-40，×100）。

术后给予患者口服西罗莫司（0.8mg/m2）每日单药治疗，随访期间西罗莫司血药浓度维持在3-8ng/ml范围内。幸运的是，跛行的症状消失了，血液学结果在6个月后完全恢复正常。

据我们所知，本研究中报道的涉及双侧股骨对称的KHE病例是文献界首次报道的病例。此外，在我们的病例报告中，凝血功能大致正常，并且没有出现卡梅现象（Kasabach–Merritt phenomenon，KMP）。

双侧骨内病变在临床实践中容易被误认为是骨髓炎、纤维发育不良等，是由创伤、感染或异常生长引起的。KHE的诊断依赖于临床表现、血液学、影像学和病理结果的综合评估。对于这种罕见的对称性病变，KHE的诊断往往可以忽略和延迟，导致显著的残疾和死亡率。因此，通过活检确诊对治疗方向尤为重要，可以减少KHE的长期并发症。

对于我们报告患有双侧股骨病变的KHE患者，不建议广泛切除病变，这可能导致长期并发症和残疾。西罗莫司目前是KHE的一线治疗药物。对于没有KMP的骨KHE患者，单独使用mTOR抑制剂西罗莫司通过抑制血管生成和淋巴管生成作用于PI3K / AKT / mTOR信号通路的单药治疗可以有效控制和减少肿块和并发症。

综上所述，我们也应该警惕临床对称性KHE的可能性。活检是明确诊断这种具有挑战性的疾病的金标准。早期和及时诊断对于疼痛和功能障碍等并发症的预后以及儿童的生活质量至关重要。

原文链接：Frontiers | Case Report: Bilateral symmetrical primary kaposiform hemangioendothelioma of the femur (frontiersin.org)