新法除“新月”——慢性硬膜下血肿治疗进展浅析

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是好发于中老年人的一种颅内出血性疾病，偶见于年轻人，男性多见。患者多半有外伤史，甚至轻微的碰撞就可以引起出血；有时外伤史太久和很轻微以致于记不起来了。血肿在硬脑膜下脑外，多是静脉慢性出血，压力不高，为适应颅内硬膜下腔形状而表现为新月形出血。出血继续增加、颅内压力增加，血肿形状从新月逐渐向半月靠近，出血者头痛头晕加重，甚至出现恶心、呕吐、食欲减退、乏力、失眠和言语不清晰，严重时出现不同程度的偏瘫与意识改变。

慢性硬膜下血肿分型：根据CT平扫表现，Nakaguchi将血肿分为四种类型，也就是均质型、层状型、分离型和小梁型。均质型好理解，指血肿密度均匀；层状型与均值型不同的是血肿内膜有薄层的高密度层；分离型血肿内2个不同密度的成分之间有明确边界；而小梁型血肿内容物不均匀，内外膜之间有高密度隔膜（见下图）。其中均质型等密度或高密度亚型以及层状型和分离型比其它类型复发率高。

慢性硬膜下血肿的治疗方式变化：首选手术清除血肿，但有2%-37%的复发率。类固醇、抗纤溶药物和他汀类药物已用于无症状或轻症CSDH治疗，但短期疗效不佳。脑膜中动脉栓塞（middle meningeal artery embolization，MMAE）单独用于治疗轻症CSDH，不仅增强短期疗效同时降低复发率。

钻孔引流血肿一直是主流治疗方式，但是钻几个孔、在何处钻孔、引流管放在什么位置最好？却在不断改进中。此外，对于年老体弱或坚决不愿意接受手术者，其血肿不太厚、颅内压不怎么高，无明显症状、体征者，也可以选择口服药物治疗，不过需要密切观察血肿变化，必要时转为手术治疗。开颅清除血肿仅仅适用于其它方法治疗失败、血肿机化（血块变成橡胶样、甚至钙化）的极少数病例。

血肿引流方式的改进：既往常将引流管留置在血肿腔深部以期彻底引流出血。2017年挪威特罗姆瑟市北挪威大学医院神经外科的Kristin Sjåvik等发表论文，比较了CSDH患者的三种不同引流技术的效果，认为与AD组（引流管放在骨孔处的帽状腱膜下进行主动抽吸引流）比较，PD组（硬膜下被动引流，既往常用）复发率高，CID组（硬膜下持续冲洗和引流）并发症常见。总体上，帽状腱膜下主动引流方式（AD)优于目前最常用的被动硬膜下引流方式。对于分离型血肿，采用神经内镜辅助手术便于打通血肿内的隔膜，彻底引流和清除血肿。脑膜中动脉栓塞有助于难治性血肿的消除。

其它辅助措施：德国法兰克福歌德大学医院神经外科的Sae-Yeon Won等2020年12月介绍一种促进血肿排除的新方法，术后在医护监护下让患者做瓦尔萨尔法充气训练（supervised Valsalva maneuver，SVM）以增加颅内压、促进慢性硬膜下血肿的引流排出，从而降低CSDH术后复发率和感染率。

血肿术后复发的预测因素：血肿液化的程度是影响术后复发的主要因素之一，有分隔的、特别是机化的血肿难以彻底清除，术后较容易复发。双侧血肿较单侧血肿容易复发。此外，2020年4月日本富山市职业健康与安全组织神经外科的Yu Shimizu等发表文章，认为渐变密度类型的血肿是CSDH术后复发的独立预测因子，其血肿外膜的炎性反应可能是CSDH复发的主要原因。

具体的治疗方式需要医患双方充分沟通，共同决策。

右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿的CT平扫图像：血肿内密度不均匀，有不规则分隔，属于术后容易复发的类型。血肿较厚，同侧脑组织和侧脑室受压向左侧移位，中线移位较明显，需要手术治疗。神经内窥镜有利清除全部血肿。