内镜经鼻手术修补脑脊液鼻漏，挽救患者生命

摘要：因鼻子流水就医的中年女性，检查后发现是颅底脑膜脑膨出、继发脑脊液鼻漏。患者鼻腔流水明显、喘气费力，而且脑脊液鼻漏极易诱发颅内感染、甚至危及生命。但幸而就医还算及时，我们通过经鼻蝶内镜手术成功修补了颅底，挽救了患者的生命、改善了患者的生存质量。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。

【基本信息】女，46岁

【疾病类型】脑脊液鼻漏

【就诊医院】中国医学科学院肿瘤医院

【就诊时间】2021-3

【治疗方案】全麻下行内镜下经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术。

【治疗周期】住院10天，每半年门诊随访。

【治疗效果】术后患者脑脊液鼻漏消失，呼吸顺畅。

一、初次面诊

患者自诉“鼻腔流水半年、加重3个月”，初来门诊时一般情况挺好的，但需要不断擦拭鼻腔流出的液体。经过问诊了解到：患者半年前出现鼻腔流清水，近3个月症状加重，低头时明显，自觉喘气费力，无头痛、发热症状。于当地医院就诊、行头颅CT：提示自发性脑脊液鼻漏可能；当地医生说手术复杂、风险较大，建议转院治疗。这时患者内心充满了恐惧，意识到病情较严重，于是来到我院就诊，寻求进一步治疗。

二、治疗经过

患者来院时一般情况可，院查体：神清，精神可，言语流利，高级智能检查正常。嗅觉粗测正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光 反射存在。双侧面部针刺觉对称。眼睑无下垂，双侧额纹、鼻唇沟对称正常。鼻腔持续流出清亮液体。双耳听力粗测正常。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称。双侧咽反射灵敏。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力不高，肌力正常。病理征(-)。颈软，脑膜刺激征（-）。

为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅CT和MRI检查，结果提示：右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出，局部骨质不连续，脑组织向外膨出至右侧蝶窦侧隐窝下外侧，右侧脑室颞角前部明显扩大、前移，颞极脑组织菲薄；右侧蝶窦积液，提示脑脊液鼻漏。

根据病史和临床症状，并结合头颅MRI的结果，初步诊断为自发性脑脊液鼻漏、右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、修补颅底，避免颅内感染、危及生命。

术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，耗时2小时。患者清醒后安返病房。术后颅底膨出组织标本送病理学检查。

术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。

三、治疗效果

术后病人恢复良好，体温正常，术后第2天下床活动、恢复饮食。查体：神志清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各项运动正常。颈部柔软、无强直。术后第7天拔除鼻腔碘仿纱条，鼻腔干燥、无异常渗出，呼吸顺畅。术后第8天顺利出院。病理结果回报：脑组织，伴胶质细胞增生，局部纤维组织增生及炎细胞浸润，符合脑膨出改变。术后当天复查头颅CT：提示颅底重建良好。

四、注意事项

1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。

2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。

3、术后做好鼻腔手术通道的管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏，防止脑脊液漏。

4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。

5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。

6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，避免感冒咳嗽、搬动重物、用力大便等动作，防止脑脊液漏发生。

7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。

8、3个月后回院复查头颅MRI等。

五、个人感悟

脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出的“清鼻涕”，经过鼻腔流出体外。不过脑脊液鼻漏与真正的“鼻涕”不尽相同，其主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，但没有鼻涕的粘性，可助患者进行初步分辨。

脑脊液鼻漏的病因涉及多个方面：其中90%以上是创伤性脑脊液漏，而创伤性脑脊液鼻漏又分为外伤性脑脊液鼻漏和医源性脑脊液鼻漏两种；小部分的是自发性脑脊液鼻漏，可能是先天性颅底发育不良导致脑膜脑膨出、颅底肿瘤或感染破坏继发等等。

病因的多样也就导致了不同病因患者的临床变现不同，常见表现除鼻腔间接或持续流出清亮、水样液体外，部分患者伴嗅觉减退或者消失，还有一小部分患者会出现反复发作的化脓性脑膜炎（可出现发热、头痛、恶心呕吐等症状）。而外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。

如果脑脊液鼻漏症状长时间得不到愈合，很容易导致逆行性的感染，引起脑膜炎，导致患者出现明显的头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、昏迷等，甚至危及生命。不仅如此，长时间脑脊液鼻漏还会给患者的全身健康都带来一定的影响，有些患者可能会出现呼吸困难、精神萎靡、食欲不振等症状，最为严重的还可能诱发低颅压和颅内感染等并发症产生，由此可见该疾病的严重性。

本例患者是自发性脑脊液鼻漏，与颅底部位发育不良导致的脑膜脑膨出有关。漏口位于蝶窦侧隐窝、中颅底的内侧，传统开颅手术修补困难、对脑组牵拉损伤大；而内镜经鼻蝶-翼突入路，能够很好的显露蝶窦侧隐窝的漏口和膨出组织，术中利用翼腭窝的脂肪和带蒂鼻中隔粘膜瓣能够很好的修复颅底，而且经鼻手术损伤小、恢复快。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。