癌性肠梗阻治疗策略及多学科循证建议 (2022 MASCC)

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（邓运宗癌性肠梗阻医生团队整理）

一、摘 要

目的：为晚期肿瘤患者癌性肠梗阻（MBO）的治疗提供循证建议。

方法：The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)之MBO研究小组研究小组对数据库进行了系统的回顾（数据至2021年3月），以确定其报告的晚期癌症和MBO患者的研究结果：症状管理、肠梗阻解决、预后、总生存率和生活质量。该综述仅限于以英文发表的研究，但对出版年份、国家和研究类型没有任何限制。根据MASCC指南政策，综合这些信息，以确定支持每项MBO干预的证据水平，并最终确定分级建议和建议。

结果：系统综述确定了17,656项已发表的研究和397项入选的指南。MASCC研究小组共提出了25项关于MBO相关的恶心和呕吐、排便、疼痛、炎症、肠减压、营养的管理的循证建议和建议。此外，还提供了关于高级护理规划和社会心理支助的基于专家共识的指导。

结论：本MASCC指南为晚期肿瘤患者的MBO治疗提供了全面的、循证的建议。

关键词：癌性肠梗阻 姑息治疗 癌症 胃肠妇科肿瘤指南

二、指南推荐与建议

建议以下部分介绍了每个MBO管理建议及其相关证据（表3）。在完全性MBO治疗中，如果可行，应通过静脉注射或皮下注射。

1. 止 吐 剂

2021年8月，MASCC关于MBO恶心呕吐选择药物管理的指南于2021年发布，作为2017年发布的指南的更新。以下章节和附录B提供了用于MBO管理的所有止吐药类别及其相关现有证据的建议/建议：

抗胆碱能药物 (丁基东莨菪碱 ) 在减少MBO呕吐方面可能不如奥曲肽。 (证据级别:III;推荐等级:D) ；

丁基东莨菪碱是一种抗胆碱能药物，可减少胃肠道分泌。2016年的一项系统综述确定了4项随机临床试验，这些试验发现生长抑素类似物（如奥曲肽）在减少恶心和呕吐方面比抗胆碱药物更有效。3个试验报告混合用药，其中2个报告的抗胆碱药物联合其他药物（如奥曲肽、地塞米松）对减少呕吐有效，1个报告对控制呕吐无效；

氟哌啶醇是一种丁基苯酚类抗精神病药,可能是一种有效的止吐药，特别是对于完全性MBO 。(证据级别 :IV；推荐等级: B)；

丁基酚类抗精神病药物通常被用作治疗精神错乱的抗精神病药物，但也被用于治疗MBO患者中的恶心和呕吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。该综述确定了两项横断面研究和两项病例报告/系列，报道了氟哌啶醇在MBO 中的应用。所有研究表明，氟哌啶醇能有效缓解MBO患者的恶心和呕吐，是完全MBO患者的首选止吐药

多巴胺拮抗制剂促动药物 ( 例如胃复安、多潘立酮 ) 可有效治疗部分MBO患者的恶心、呕吐和恢复肠道通过时间。由于肠穿孔的潜在风险增加，在完全MBO中可能应该避免。( 证据级别:III；推荐等级:B)；

多巴胺拮抗剂促动力药物阻断多巴胺受体。它们增加了食管下括约肌压力，胃运动，因此，促进胃排空。MBO治疗中主要的促动力药物是多潘立酮和胃复安。我们鉴定了1985年至2016年发表的两项横断面研究和三个病例报告/系列，它们报告了它们在MBO中的使用。在这些研究中，有三项研究发现胃复安对恶心、呕吐和恢复肠道转运时间有效，特别是在不完全的MBO中。然而，两项研究发现胃复安对缓解这些症状无效。只有一项研究报道了使用多潘立酮，并发现它对控制呕吐无效。

组胺H1拮抗剂 (如茶苯海明，赛克利嗪)在完全MBO中可能是一种有效的止吐药。(证据级别:IV ;推荐等级 : D)；

组胺H1拮抗剂是一种主要用于治疗由前庭刺激引起的晕动病的药物类别。使用的主要组胺H1拮抗剂是二氢膦酸盐。本综述仅发现了1994年发表的一项横断面研究，报道了组胺H1拮抗剂用于完全BO的恶心管理。

吩噻嗪类药物 ( 如氯丙嗪)可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV；推荐等级 :D) ；

吩噻嗪是一种第一代抗精神病药物，可用于预防和控制恶心和呕吐。吩噻嗪的药物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪（也称为左旋美丙嗪）。本文引用的综述确定了一项横断面研究，发现氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地减轻MBO患者的恶心和呕吐。

5-羟色胺 (5-HT3) 拮抗剂格拉司琼等可以减少MBO中的恶心和呕吐频率。( 证据级别:III；推荐等级 : D)；

化学感受器触发区可减少恶心和呕吐。该综述仅发现了2009年发表的一项研究，该研究研究了5-HT3拮抗剂格拉司琼用于MBO管理的使用。这项II期临床试验发现，除了地塞米松和氟哌啶醇，格拉司琼显著降低了治疗前和治疗后恶心的严重程度（p ＜ 0.001）和多次呕吐发作（p ＜ 0.001）。然而，报道的格拉司琼相关便秘发生率为3-18%。需要进一步的研究来评估其在MBO中的应用。

生长抑素类似物 ( 奥曲肽，兰瑞肽 ) 可以减少MBO中的呕吐(证据级别 :I；推荐等级: A) ；

MBO可引起肠道分泌物积聚，导致肠胀，导致恶心呕吐。奥曲肽是一种生长抑素类似物，可减少肠道和胰腺分泌、胃肠运动、胆道收缩和肠水肿。奥曲肽可通过皮下注射或持续皮下输注。其活动持续时间约为6-12小时，平均半衰期消除为1.8小时，因此需要多次每日给药计划。鉴于它的半衰期较短，一种长效制剂可每月肌肉注射一次。此外，另一种生长抑素类似物，兰瑞肽，可作为长效缓释药配方。

2016年发表的1979年至2016年的随机对照试验和准随机对照试验的系统综述，确定了7项研究，比较了生长抑素类似物与安慰剂和/或其他药物（如丁溴氨酸盐）对呕吐的效果。考虑到研究设计、结果和终点时间的异质性，不可能进行荟萃分析。在这7项研究中，具有高科克伦偏倚风险的系统评价研究发现，生长抑素类似物在减少呕吐方面比羟氯溴酰胺和安慰剂更有效。然而，两项具有低科克伦偏倚风险的系统评价研究发现，在其主要终点中，生长抑素类似物和安慰剂之间的呕吐没有显著差异。2015年最初发表的一项随机对照试验的二次分析检查了无法手术的MBO患者的健康相关生活质量，发现生活质量评分没有差异。

噻吩并苯二氮卓类抗精神病药物 ( 如奥氮平 ) 可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV；推荐等级: D)。

奥氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病药，可拮抗5-羟色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受体，这可能是其止吐作用的原因。我们发现了一项发表于2012年的横断面研究，发现奥氮平降低了晚期癌症和部分MBO患者的平均恶心评分和呕吐频率。

2. 通便药

局部肠梗阻时应考虑口服渗透性泻药，但完全MBO时应避免使用。(证据级别:V；推荐等级:D)

MBO患者出现排便减少或没有排便。本文引用的综述没有确定任何研究专门检查了在这种情况下泻药的使用。如果患者有完全的MBO检查，则不建议使用泻药。然而，如果患者有部分MBO，可以谨慎使用口服渗透性泻药（例如，聚乙二醇3350，也称为大乙二醇）。渗透性泻药将水吸入肠腔，软化粪便，刺激蠕动。不建议使用散装泻药（如车前草），因为它们会增加粪便的稠度，并可能恶化MBO。如果直肠指诊发现直肠完整或粪便完全嵌塞，可在部分MBO中考虑栓剂和粪便掏出。然而，灌肠剂应谨慎使用，由于有肠穿孔的风险，通常不推荐使用灌肠剂。可以使用粪便软化剂（如Docusate，为一种粪便软化剂，通常被用来治疗便秘），但它们对肠道运动频率的影响尚未确定。

3. 止痛药

70-90%的MBO患者都经历过疼痛。其原因包括腹胀、肠痉挛，在某些情况下，还有穿孔。疼痛可以是间歇性的，痉挛性，或持续的性质。世卫组织成人和青少年癌症疼痛的药物和放射治疗管理指南建议，应尽可能口服止痛剂，并尽可能使用。然而，MBO患者往往有明显的恶心、呕吐和胃肠道故障，不利口服镇痛药的摄入和吸收。因此，对于这一人群，应考虑肠外注射（皮下或静脉注射）和/或经皮给药途径，以提供有效的镇痛效果。皮下和静脉注射途径的比较发现没有差异，认为两种途径都是可行、有效和安全的。

阿片类药物通常用于治疗MBO相关的疼痛，但没有证据支持使用它们。(证据级别 :V；推荐等级 : D)；

中度和重度癌症相关疼痛，包括在MBO的背景下。本文引用的综述没有发现任何专门检查使用阿片类药物治疗MBO患者疼痛管理的研究。需要进一步的研究，特别是考虑到阿片类药物损害胃肠道运动，并可引起恶心、呕吐和便秘。

抗胆碱能药物( 丁溴东莨菪碱)可有效减轻MBO 患者的腹痛。(证据级别:III；推荐等级: D) 。

丁溴东莨菪碱是一种抗胆碱能药物，广泛的治疗痉挛性腹痛。除了减少胃肠道分泌物外，它还能减缓推进性蠕动，放松肠道平滑肌。丁溴东莨菪碱通常被推荐用于治疗不可手术的MBO，但缺乏证据支持其使用。2016年的一项系统综述发现了两项具有高科克伦偏倚风险的随机临床试验，发现生长抑素类似物（如奥曲肽）在减少持续疼痛方面比丁溴东莨菪碱更有效。有一项试验没有报告这种发现。然而，所有三个试验都没有对奥曲肽和丁溴东莨菪碱之间在治疗绞痛方面有明显的差异。2份病例报告报道了丁溴东莨菪碱联合其他药物（如吗啡、奥曲肽和地塞米松）可有效减轻腹痛。

4. 皮质类固醇

使用类固醇可以帮助缓解MBO的急性症状，并可获得短期效益。(证据级别:III；推荐等级:B)；

糖皮质激素在MBO中的作用是复杂的，其作用机制尚不完全清楚。皮质类固醇可能具有抗炎症和抗分泌的作用，这可能有助于减少肠壁水肿，促进MBO中对盐和水的吸收，因此，有助于急性处理疼痛、恶心和呕吐。地塞米松通常是首选的皮质类固醇，因为它有效的抗炎症效果和缺乏保留特性。糖皮质激素治疗的最佳剂量尚未确定。每天4-16毫克的地塞米松可被认为是。如果在3至5天内症状无改善，应考虑停药。

未选择和未受控制的病例系列报道了皮质类固醇对MBO管理的益处，但很难确定MBO相关症状的缓解是由于药物治疗还是潜在的自发缓解。此外，其中一些报告着眼于皮质类固醇与其他疗法的联合策略，这使得将MBO的解决归因于皮质类固醇治疗本身的具有挑战性。

在一项评估奥曲肽在呕吐控制中的作用的多中心随机试验中，地塞米松（每日8mg，静脉注射），以及雷尼替丁和肠外补液，被认为是对MBO 急性管理的标准化支持治疗。奥曲肽组和安慰剂组之间无呕吐的天数没有明显的差异。然而，两组患者的平均呕吐发作次数均有显著下降，这表明标准化的支持治疗是有用的。根据该研究的设计，地塞米松和/或雷尼替丁在减少呕吐方面的相对贡献还不能被解决。在科克伦系统综述的搜索更新后，我们的综述中没有发现其他评估糖皮质激素作用的随机对照试验。

5. 口服水溶性造影剂

没有可用的指南推荐。有相关数据确定口服水溶性对比的有效性（证据水平：V；D级）。

6. 胃肠减压鼻胃管

鼻胃管和经皮胃造口插入，无论是内镜或放射学引导，是建立了提供肠内喂养的技术。在MBO的情况下，这些措施被用作排气/减压程序。以下部分提供了对所有肠减压干预措施及其相关的现有证据的建议/建议：

鼻胃管可用于急性MBO的暂时减压。(证据级别:V；推荐等级: D)。

通过鼻胃管进行临时减压可排出大量聚集的胃分泌物，特别是在急性MBO发作期间，并可能改善症状。根据临床专业知识和现有的指南，不建议进行慢性MBO治疗，因为鼻胃管在长期放置时不能有很好的耐受性。鼻胃管可能会被阻塞或移位，这可能需要冲洗或更换。其他潜在的并发症包括鼻软骨侵蚀、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。

MBO可采用内镜或经皮胃造瘘管进行胃减压。(证据级别:IV；推荐等级 :B)

一个更永久的胃内容物减压可以通过放置一个内镜或经皮胃造口管来实现，也被称为“排气胃造口术”。这篇综述确定了29项研究，表明胃造口术通常是可行的，可使恶心和呕吐症状高度减少。主要并发症罕见，大多数并发症分为轻微伤口感染或管周围脓漏。在MBO患者中，腹水并不是经皮排气胃造口术的绝对禁忌；然而，建议进行腹水引流或放置腹腔内导管以减少潜在的并发症。

经皮经食管胃管可用于MBO的胃减压。(证据级别:IV推荐等级: C)；

经皮经食管胃管（PTEG）可用于减压胃内容物。本综述确定了4项研究，涉及数量有限的MBO患者，他们不适合手术减压或经皮/内镜胃造口管。日本一项随机对照试验评估了40例不可手术的MBO患者的PTEG或鼻胃（NG）管。与NG管相比，PTEG导致的症状更少，生活质量更高。主要终点为症状缓解两周（未经验证的问卷），并显示出PTEG患者的症状负担较低。次要终点包括生活质量测量（EQ-5D和SF-8评分），这在PTEG组中明显更高。两组间的总生存率无差异。

6. 姑息性手术和支架

在技术上可行且无结肠穿孔的情况下，自扩张金属支架是治疗单节段大肠阻塞的首选方法。( 证据级别:II；推荐等级: B)

在多级梗阻的情况下，姑息性手术干预可以考虑在一个高度选定的人群。( 证据级别 :IV；推荐等级 :B)

晚期癌症患者因 MBO 接受姑息性手术，手术并发症的风险较高，应考虑采取微创手术干预。( 证据级别:IV；推荐等级 :B)

单节段梗阻的干预措施包括减压方法或搭桥手术或造口手术。在MBO诊断时应考虑获得手术意见。如果近端肠的长度确保了胃肠道自主（短肠综合征的低风险）或腹腔内吻合相关并发症的风险过高，则首选造口手术。大肠减压的选择可能包括结肠减压管、消融方法和使用自扩张金属支架（SEMS）。SEMS通常是首选的减压方法，因为它们的成功率高于减压管。肠穿孔患者不采用减压方法。

大多数评估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群（治疗意图与支架放置作为手术过渡和姑息性）。支架作为过渡到手术的作用超出了本指南的范围。在一项基于姑息治疗的结直肠癌引起的大梗阻患者的荟萃分析中，纳入了18项研究（随机对照试验和比较观察研究），共1518例患者。结果显示，那些接受外科手术的患者的30天死亡率更高（OR 0.4；95% CI 0.28–0.69）。手术组早期并发症较多，晚期并发症在SEMS后较多，主要是再梗阻。另一项在同一环境下的荟萃分析仅包括随机对照试验（4项研究，125例患者），显示那些接受SEMS或急诊手术的患者之间的30天死亡率或平均生存期没有差异，在SEMS组的住院时间较短。另一项随机对照试验评估了支架插入或手术减压对不可治愈的梗阻的作用。结果显示，接受支架治疗的患者的联合成本较低。在生活质量方面，以欧洲生活质量五维度（EQ-5D）评分来衡量，两组之间在4周时没有检测到差异。

大多数评估姑息性手术对多灶性或小肠MBO的作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统评估MBO手术在晚期妇科或结肠直肠癌中的作用的研究的综述发现了43项研究，共有4265名参与者。大多数研究为回顾性研究，方法学质量低，偏倚风险高。此外，一些研究还包括了与梗阻的良性和恶性原因有关的混合人群。据报道，剖腹手术后的再梗阻率为10-63%，而再梗阻数据的时间有限。口服喂养的能力在30-100%之间。据报道，术后30天内的死亡率为0-32%，术后发病率为22-87%。在这种情况下，我们不可能得出使用手术是否有好处的结论。在Cochrane综述发表后，在我们的综述中没有检测到随机试验。然而，其他系统综述集中在评估手术在MBO人群中的作用的研究，包括小肠梗阻或腹膜癌患者。同样，在这种情况下，也不可能得出手术是否有好处的结论，因为大多数研究都是回顾性的，方法质量低，在那些被认为适合手术干预的研究中存在高选择偏倚。选择更有可能从手术中获益的患者可能是合理的，包括良好的体质状态，并集中手术干预缓解症状。

7. 营养

口服摄入在MBO中明显受损，提出有关水合作用和营养的重要问题，应仔细考虑和与患者及其替代决策者进行讨论。

当患者最初被诊断为MBO时，应将其设为 Nil Per Os （NPO; nothing by mouth 不经口），然后当急性MBO完全或部分消退时，建议以症状为主导、缓慢且分级地重新引入口服饮食。这可能包括清流质、游离或全流质、质地改良的低纤维饮食（软质、切碎和泥状），如果可以耐受，则恢复为正常质地的低纤维饮食。( 证据级别:IV ；推荐等级 :B)

只有当营养干预对晚期癌症患者的生活质量和生存质量的益处大于其风险时，才应启动营养干预，并由多学科团队与患者和家属进行明确的讨论。(证据级别 :IV ；推荐等级: B)

急性MBO患者无法口服进食，要增加胃肠减压程序以控制恶心和呕吐等症状。管理晚期癌症和MBO患者的营养需求是有争议的，伦理上具有挑战性，因为由于缺乏发表的证据，没有达成共识。营养干预必须在患者预后的背景下考虑，重点是优先考虑患者的愿望。对许多人来说，认识到食品和营养的社会文化意义是一个重要的考虑因素，并可能有助于提高生活质量。

当患者的急性MBO完全或部分解决，缓慢，并分级重新引入口服饮食被推荐。这可能包括清亮的液体，游离或全流质，改构的低纤维饮食（软，切碎，泥状）和恢复正常的低纤维r饮食。低纤维饮食是指每天最多含有10克的饮食。低纤维饮食被认为是有益的，因为减少粪便体积，这可能导致减少疼痛，腹部绞痛，气体或饱腹感，特别是对那些持续的亚急性梗阻的患者。一般的建议还包括自由饮食模式，在任何时间食用少量的食物和液体。建议通过营养教育，帮助患者和家属根据症状调整饮食，以增强自主性和自我管理。

静脉补液不能预防或改善诸如口渴或口干等症状，也不能提高存活率，过量的话，可能导致液体超负荷、外周和肺水肿。( 证据级别 :III；推荐等级 :B) ；

在生命的最后几天不应常规静脉补液。(证据级别 :III ；推荐等级:B) 家庭肠外营养可能是有益的，并且可以在经过挑选的MBO 患者中维持生活质量。( 证据级别:IV：推荐等级:D) 。

静脉补液是肠外营养的一个要素，但静脉补液可以在没有营养的情况下进行，应单独作为一种姑息治疗手段来缓解症状，而不是延长生命。肠外水化（PH）指通过通过口腔或肠内途径以外的途径（即：静脉注射、皮下注射、皮下灌注等）。皮下灌注是一种有效和安全的途径，使患者补水高达1500 mL/day，局部不良反应低；注意水和电解质平衡。PH是姑息治疗的一个要素，应该遵循预先设定的现实治疗目标。

肠外营养建议：HPN可能有利于并维持一组非常选定的MBO患者的生活质量（证据水平：IV，分级：D）。

中心静脉通路是家庭肠外营养输送的首选。( 证据级别 :III；推荐等级 :B) ；

在临终的家中，肠外营养应停止 ( 或不开始 )，因为它会增加并发症的风险，并可能延长痛苦。( 证据级别 :Ⅴ；推荐等级 :D) 。

以下术语用于描述肠外营养：“全肠外营养”（TPN）：完全静脉注射的营养；“补充肠外营养（SPN）”：静脉和肠内营养相结合，而不论比例，口服或人工造口途径；“家庭肠外营养”（HPN）：肠外营养（无论TPN或SPN）。

通过周围静脉进食可能导致静脉炎和需要重新引入静脉通路。它可能会导致病人的不适，并需要额外的医疗程序。建议通过中央静脉（如Broviac导管、静脉输液港、外周插入的中心静脉导管）来进行，因为它可以确保按照严格的无菌方案进行长期安全通路。

大多数评估肠外营养作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统综述评估了MBO患者中HPN在生存和生活质量方面的有效性。共纳入13项研究（均为观察性研究，偏倚风险较高），其中包括721名参与者。中位生存间隔是可变的，在15-155天的[121]之间。只有三项研究报告了有效的生活质量测量，显示了模棱两可的结果（一项研究报告了前三个月的改善，两项研究显示生活质量改善和恶化的患者数量相同）。

HPN可能与并发症的风险相关（代谢和/或导管相关）。在Cochrane系统综述中，9项研究测量了不良事件，显示6-21%的患者发生中心静脉导管感染或因与肠外营养相关的并发症而住院。HPN的使用还涉及到财务、人员和基础设施资源。一项荟萃分析包括在]环境下HPN的健康经济评估。在推荐HPN时，有必要权衡其益处和风险，包括预测的癌症相关生存期。HPN的潜在预后标准可能包括：(i)肿瘤的组织病理学类型生长缓慢和化疗敏感癌症，（ii）体能状态-ECOG＜2，（iii）无液体储留（周围水肿，胸膜或腹膜积液），（iv）没有贫血，(v)没有低白蛋白血症。这种评估应该随着时间的推移进行重新评估。

由于癌症进展、慢性癌症治疗、潜伏感染、抑郁症（高达24%）和营养不良治疗导致的临床恶化，大多数患者可能不会受益于HPN。晚期癌症和MBO患者的营养不良和恶病质通常是不可逆的和治疗耐药性的。因此，治疗的目标是维持营养状况，实现功能（通过物理治疗和营养）、症状、社交和心理功能的改善。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）的癌症患者临床营养实用指南建议，对于垂死的患者，治疗建议应基于舒适的。肠外补水和营养不太可能为大多数患者在生命末期提供任何益处。

8. 心理社会支持

MBO的病程可能是不可预测的，有一系列复杂和具有挑战性的症状，这对患者及其家属都是不同的。家庭和支持性护理的重要性是直接建立在姑息性和临终护理文献。尽管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持，但专门关注MBO背景的高质量研究是有限的。证据是基于临床病例回顾、小规模定性描述性研究或目前的临床最佳实践意见。

未得到满足的社会心理需求被认为是一个重要的问题，因为它往往没有得到很好的解决，这促进了对多学科护理方法的需要。一项定性研究描述了晚期妇科癌症和门诊MBO妇女的支持自我管理模式的好处。明确的沟通、咨询和转诊到早期姑息治疗被认为是的重要考虑因素。另一项针对治疗妇科癌症的肿瘤学家的定性研究发现，早期姑息治疗转诊是有益的，特别是在患者不适合进行手术的情况下。然而，患者对其肿瘤医生的期望并不总是得到满足，这表明需要加强沟通策略和协议。

考虑到与MBO相关的复杂症状的性质和范围，已被建议进行早期姑息治疗。最佳治疗需要对护理目标进行现实的评估，并对预后、症状管理和临终护理进行重要的沟通。最近一项关于MBO手术管理的回顾，建议对患者和家属进行仔细的决策，以确保最合适的结果。

三、结 论

MBO是癌症患者的重要并发症。研究表明需要提高该领域的研究和后续干预措施的质量。围绕不断变化的护理目标进行沟通对于与患者和家属合作促进明确和果断的临床决策至关重要。需要进一步的前瞻性和创新研究来改善对 MBO 患者的护理。