“外阴硬化性苔藓”十问十答

硬化性苔藓(LS)是一种慢性、进行性良性皮肤疾病，以显著炎症、上皮变薄和独特的真皮变化伴瘙痒和疼痛为特征。LS通常发生于肛门生殖器区，但也可能发生于任何皮肤表面，且女性、男性和儿童均可发病。发生于女性外阴的LS称为外阴硬化性苔藓（VLS）,以外阴及肛周的皮肤和黏膜萎缩变薄为主要特征，呈慢性进展性，易顽固性反复发作，不及时规范治疗可导致外阴萎缩、粘连、狭窄、瘢痕形成，影响排尿、排便和性交，局部发生癌变的风险亦有所升高。VLS的发病呈双峰状，青春期前和绝经后是两个发病的高峰，前者更多，占50％~60％。

本病曾被称为外阴白斑、外阴硬化性萎缩、外阴营养不良等，1987年国际外阴病研究协会正式命名为外阴硬化性苔藓，目前已在临床上广泛使用。

• 瘙痒、疼痛、刺激感是VLS最常见的症状。外阴瘙痒通常很剧烈，可干扰睡眠。绝大多数患者都有瘙痒症状，部分患者表现为外阴区疼痛，小部分患者无症状。
• 肛门不适 VLS的患者肛周受累，可出现肛门瘙痒、排便疼痛、肛裂甚至直肠出血。在儿童中可表现为便秘。
• 性交疼痛 性交疼痛和其他性功能障碍常见，可严重影响患者生活质量。比如阴蒂粘连造成性感受减弱、高潮困难，阴道口狭窄造成性交痛或性交不能。主要是由于长期的炎性刺激造成解剖改变和瘢痕形成所致。
• 排尿困难 可发生尿痛和排尿困难，尤其是疾病进展到小阴唇在尿道口处融合后。
• 通常通过观察可见外阴皮肤变薄、变白、起皱，呈蜡纸样外观。小阴唇可能部分或完全缺失，阴蒂被埋在融合的包皮下。皮肤变白甚至可以蔓延至肛门、臀部、腹股沟。少数VLS也可以表现为出血性、紫癜性、角化过度性、大疱性、糜烂性或者溃疡性病变。
• 搔抓可导致皮肤黏膜破损和继发性轻度苔藓样变(表皮增厚伴正常皮纹加深)，常常伴有小阴唇和阴蒂包皮水肿，由于受累皮肤的脆性增加，相对轻微的摩擦或者性交都可能导致出血、撕裂和瘀斑。

VLS的诊断主要是基于特征性的临床表现，对于非典型临床特征需要通过组织学检查来确诊。因为VLS的鉴别诊断很宽泛，经验不足仅凭临床表现容易误诊。并且VLS可能存在潜在的异型性变或恶性变，以及给予外用皮质内固醇后典型的临床表现不太明显，因此有必要通过活检来确诊。

VLS的病因不明，根据流行病学资料，提出了如下多种机制：

• 遗传因素——有家族聚集性病例报道，可能与基因突变相关。
• 局部因素——外阴局部因素可能导致疾病发生，但具体机制不明。
• 免疫异常——该病可能涉及自身免疫机制和免疫调节异常。
• 激素因素——女性在低雌激素生理状态期间的LS发病率最高，如初潮前儿童和绝经后女性，这提示激素对疾病的发病机理具有影响。
• 感染因素——已有研究提出，一些感染因子，如伯氏疏螺旋体、人乳头瘤病毒可能诱发LS。

VLS的病程早期，外阴结构仍然保持完整。随着疾病的进展，大阴唇与小阴唇之间的界限逐渐消失，阴蒂会被包埋在融合的阴蒂包皮之下。阴道口和会阴皮肤皱缩引起性交痛，并在性交或妇科检查放入窥器时造成阴唇后联合撕裂。在VLS的终末期，由于中线融合，外阴呈苍白无结构外观，只剩下后侧针孔大小开口。

治疗后未缓解的糜烂、溃疡和角化过度性斑块可能是SCC的体征。VLS恶变发生外阴鳞状细胞癌的风险低于5%。但目前尚未明确接受过治疗与未接受治疗或未被发现的LS发生外阴癌的风险，也未明确LS存在的时间长短与恶变风险高低的关系。早期发现、使用强效的外用糖皮质激素、放宽活检指征、切除对治疗抵抗的异常增厚皮肤，可能会降低确诊鳞状细胞癌发生的风险。有前瞻性队列研究表明，治疗的依从性和外阴肿瘤呈负相关，也就是说积极的治疗对于预防外阴癌变有一定作用。生殖器外的硬化性苔藓发生鳞状细胞癌非常罕见。不过，有阴茎LS的男性发生阴茎鳞癌的风险可能升高。

VLS可导致躯体功能障碍、外阴毁形和生存质量下降。因此，我们推荐所有VLS女性(包括无症状者)都要治疗，以预防疾病的进展。治疗的目标应是缓解疾病的症状(瘙痒和疼痛)和体征，包括角化过度、撕裂和瘀斑。通过治疗有时可改善萎缩和色素减退；但如果有瘢痕，瘢痕将持续存在。

一线治疗：使用超强效外用皮质类固醇，如丙酸氯倍他索，长期以来都被认为是VLS的一线标准治疗。外用皮质类固醇可能对增厚肥大的斑块疗效很差，这时可以选择皮损内注射皮质类固醇（曲安奈德）。每日外用润肤剂可帮助维持外用皮质类固醇治疗后的症状缓解。

二线治疗：当外用皮质类固醇治疗无效或难以耐受时，优选的二线治疗是外用钙调磷酸酶抑制剂。它不会出现外用皮质类固醇相关药物诱导的皮肤萎缩。然而，这些药物往往比外用皮质类固醇更昂贵，且其治疗VLS的长期安全性问题有待考证。

其他治疗：已用于治疗VLS的其他治疗方法包括药物治疗、光照疗法及光动力疗法。一些因素，诸如疗效数据有限、治疗不方便及治疗相关的不良反应使得这些方法较少作为初始治疗选择。

手术治疗：严重的粘连和瘢痕形成是VLS的并发症，可导致功能性障碍和会阴毁形。可使用外科干预来处理这些并发症。注意术前需要通过药物很好地控制病情，以免出现手术诱导的组织刺激和症状加重。阴道口狭窄、后部裂隙和阴唇系带瘢痕形成可通过会阴成形术来治疗。包皮粘连包埋阴蒂导致痛性假性囊肿的形成，可通过精细操作分离阴蒂头与阴蒂包皮，达到松解阴蒂粘连的目的；由于LS很少累及阴道组织，所以部分阴道后壁黏膜可被用于修复，以防止阴道口粘连复发及撕裂。手术虽可改善短期功能(如缓解性交痛和排尿问题)，但大多数患者最终都会复发。一半以上的患者需接受不止一次手术干预，通常是因为功能障碍复发。尽管如此，患者对手术及其功能结局的满意度都很高。

术后护理方案：非植皮包堆加压包扎的手术，比如粘连松解，皮瓣转移手术，术后3-4日重新开始强效外用皮质类固醇治疗。对于阴道口挛缩病例，术后也可以使用油性润滑剂进行按摩，或使用阴道扩张器(能耐受的最大号扩张器)进行阴道扩张。扩张器应该用大量的润滑剂涂抹后轻柔地插入，并轻柔地逐渐旋转3-4分钟。如果扩张时感到非常疼痛，局部用利多卡因可有利于疼痛的减轻。手术后3周，患者开始逐渐减少外用皮质类固醇涂抹和按摩(或扩张)的频率，术后第9周开始进行一周2次维持治疗方案。

应尽可能对VLS进行早期治疗，因为这样可减轻患者的不适并逆转很多皮肤改变，如苍白、瘀斑和角化过度。但是，目前几乎没有证据表明早期治疗可改善或防止任何外阴解剖结构的改变。

VLS不是传染病，不会传染。

如果在生育前已发病，外阴皮肤可能已发生挛缩性病变或有瘢痕形成，因此不建议选择顺产。如若顺产，侧切、撕裂的风险大大增加。因此在产检时应向产科医生交代相关病史，获得全面的产道条件评估。

• 所有VLS患者每年应接受至少一次皮肤检查，且应对未缓解的病变(如持续的局部角化过度)进行活检。
• 患者应使用镜子和指尖每月检查一次外阴，如果发现皮肤增厚或不能愈合的疮口，尤其是对该部位进行一段时间的强化局部治疗后病变未缓解，则应返回医院接受评估。
• 患者需要知道即使接受治疗，VLS的症状和体征也可能反复发作，需要持久坚持治疗随访。
• 尽管VLS会导致外阴结构的改变，但是这种情况可以通过外阴整形手术改善。
• 外用皮质类固醇是一种可抑制疾病进展的高度有效的治疗措施。
• 培养良好的外阴卫生习惯、停止搔抓，尽量减少那些加重症状的因素暴露。穿着方面尽量避免穿连裤袜、泳衣、紧身衣、丁字裤、化纤类内衣，过紧的衣裤；应穿纯棉的内衣，宽松的棉质服装；洗护方面尽量选择不含香精的中性香皂，避免泡泡浴，直接选择温水泡浴；洗衣服选择无香精的洗涤剂；不要用婴儿湿巾擦拭会阴，可以直接用会阴冲洗器冲洗外阴；避免使用女性喷雾，爽身粉；不要用毛巾揉搓患处，可用指尖轻轻清洗，拍干即刻，不用特意擦干或用吹风机吹干。可正常使用卫生棉条和卫生巾，避免含有染料的卫生用品。