十二指肠滤泡性淋巴瘤合并新冠一例

一、 简介

滤泡性淋巴瘤（FL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中一种常见的惰性B细胞瘤，在我国FL约占非霍奇金淋巴瘤的8.1%-23.5%，中位发病年龄55-60岁，女性发病率稍高于男性。新诊断的FL的中位生存时间超过10年，但生存时间具有异质性，部分患者有早期复发及进展的风险。十二指肠型滤泡性淋巴瘤(duodenal-type follicular lymphoma, DFL)是世界卫生组织(WHO 2017版)造血和淋巴组织肿瘤分类中新提出的FL的一种罕见的特殊亚型。具有其独特的临床和生物学特征，最新版即WHO 2019版消化系统肿瘤分类中继续延续描述了这个亚型。DFL最常影响中年人，男女比例相等，主要发生于十二指肠降段，但也可能累及远端小肠，即使不治疗，预后也似乎很好[3]。但也有部分病例出现组织学转化，进展为高级别淋巴瘤，甚至危及生命。

二、 临床表现

DFL可以位于十二指肠中的任何位置以及空肠和回肠，但是十二指肠降部是迄今为止最常见的病变区域。病变通常表现为单发或多发结节、息肉状病变，也会表现为黏膜粗糙或伴糜烂，内镜检查病变多呈结节状或息肉样，单发或多发，结节或息肉直径多为1～5 mm, 好发于十二指肠，尤其是十二指肠降部。Schmatz等在欧洲进行的一项研究中，患者通常有某种类型的上消化道症状，然而，Takata等[7]在日本进行的另一项研究中绝大多数患者没有症状，只有少数患者有某种形式的腹部症状。

三、病例

初诊【2022-05-31】患者确诊为十二指肠滤泡性淋巴瘤1年余，相关检查胃镜示：浅表性胃炎 十二指肠降段病变（滤泡淋巴瘤？）；病理示：活检免疫组化结果符合滤泡性淋巴瘤：1级，免疫组化结果：CD3(T细胞+),CD20(+),CD21(PDC网+),CD10(+),K167(＜10%+),BCL-2(+),BCL-6(+)。

【处方】1.中药：黄芩9 陈皮9 清半夏9 黄连9 甘草6 红参片9 干姜6 元胡9 川楝子9 内金9 川芎9 沉香9 山慈菇12 白及9 焦山楂9 砂仁9川朴9 枳壳9 佛手9

21剂水煎服

2.中医膏方：甘草60 砂仁30 白芍200 炒麦芽60 炒谷芽60 山慈菇150 蜂房150 炒僵蚕200 鸡内金100 麦冬150 天冬150 连翘100 女贞子150 墨旱莲200 白花蛇舌草300 蒲公英200 小蓟300 半枝莲300 重楼200 荔枝核300 漏芦200 夏枯草300 穿山甲100 远志100 炒枣仁300 柏子仁200 小茴香90 炮姜30肉豆蔻60 炒麦芽90 龟板胶100 饴糖300 桂枝90 茯苓200

复诊【2022-07-20】患者现症见反酸、嗳气减轻、纳眠可，二便调，体力可，生化未见异常。

【处方】1.中药：上方调柏子仁9 吴茱萸6 21剂水煎服

2.膏方：上方去柏子仁，调半枝莲200 白花蛇舌草200 穿山甲150 炮姜45

复诊【2022-08-30】患者现症见上腹胀满，大便正常。

【处方】1.中药：2022-05-31日方去白及，调佛手15 炒麦芽15 21剂水煎服

2.膏方：上方去远志，调小茴香90 青皮90

复诊【2022-10-11】患者现症见胃肠不适。

【处方】1.中药：上方调桑螵蛸15 21剂水煎

2.膏方：上方去炒枣仁，调白芍200 甘草90

复诊【2022-11-22】

【处方】1.中药：2022-05-31日方去沉香、焦山楂，调煅瓦楞30 桑螵蛸15 21剂水煎服

2.膏方：2022-05-31日方去柏子仁，调穿山甲150 炮姜45 木香90 川朴90

复诊【2023-01-10】患者现症见新冠感染后14天，咽喉不适，乏力，泛酸减轻，时有大便稀。

【处方】1.中药：上方调诃子肉9 柿蒂9 28剂水煎服

2.膏方：上方调远志150 苍术150 川断200 内金90 川芎90

三、 分析

淋巴瘤属祖国医学“石疽”“恶核”“失荣”“痰核”“疵痈”等范畴[17]，依据患者常见局部淋巴结肿大的特点，属于淋巴瘤疾病。结合现代医学有关恶性淋巴瘤的病因、临床表现及转归，我们认为淋巴瘤是正气亏虚而外感邪毒，气机郁滞而内生痰瘀，致痰毒凝滞脏腑经络，临床以瘰疬肿块、胁下癥瘕，或见发热为主要表现的癌病类疾病。《外科症治全生集·恶核痰核》曰：“大者恶核，小者痰核。与石疽初起相同。然其寒凝甚结，毒根最深，极难软熟”[18]。在《备急千金药方》中记载：“凡恶核初似被射工毒，…或时不痛。人不痛者便不忧，不忧则救迟，迟治即杀人，是宜早防之”“恶核病卒然而起，有毒，若不治，入腹烦闷杀人”。凡此“恶核”描述较为接近恶性淋巴瘤的特点，故以“恶核”命名，更能体现出此类疾病转归不良的临床证候特点。中医认为淋巴瘤从病因上来看主要是由于气滞、痰浊、血瘀蕴结体内，再加上体质虚弱，则发为本病，与痰密切相关，该病本虚标实，标实为痰瘀阻滞，本虚以脾胃不足，治疗主要原则为化痰去瘀，标本兼顾，提升患者生存质量。