【荔之典案】胎停≥5次 ——看胎停10次如何轻松圆梦

01.小蜜蜜基本情况

小蜜蜜（李荔主任团队对患者的昵称）00003，坐标天津南开区，39岁，体重49kg，BMI 19.14 kg/m²。

月经史：周期28天，经期7天，经量中等偏少，2008年至2009年有严重的痛经，之后痛经消失。

助孕保胎史：

既往史：

• 2009年2月输卵管造影提示：右侧输卵管堵塞，左侧输卵管通畅。
• 2009年4月宫腹腔镜联合手术：右侧输卵管迂曲（术中延展输卵管）、盆腔子宫内膜异位症病灶电灼。
• 2010年、2011年主动免疫治疗一完整疗程。
• 2011年宫腔镜检查：自诉病理无异常，未查免疫组化CD138、CD38。
• 2019年行三代试管，配成18枚胚胎，养成囊胚6枚，PGS后两枚染色体正常
• 2019年10月行宫腔镜检查：病理为增殖期子宫内膜，免疫组化CD38阳性，CD138阴性。

家族史：

母亲患高血压、糖尿病。

02.初次就诊，详细分析病情

（2020年9月29日）

辅助检查所见异常

1、AMH低（2019年为1.17ng/ml）

2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）

3、血小板计数偏高（285～319*10^9/L）

4、总胆固醇高（5.69～6.6mmol/L）

5、甘油三酯高（4.2mmol/L）

6、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病

胰岛素释放试验9.15-20.5-39.9-36.9-15.2

糖耐量试验5.5-12.06-15.52-8.98-6.89

7、血小板聚集率AA高（100%）

8、血栓弹力图MA高（73.7mm）

9、NK细胞百分比低（4%）

病因分析

从患者的孕育史特点可以见到她反复胎停育发生在孕7～10周，正值胎盘发育期，并且经过黄体支持、主动免疫、抗凝、免疫治疗后仍以失败而告终，且有胚胎染色体正常的情况，可见前期病因分析并没有找到根源所在。

结合患者曾经有严重痛经史（痛经是子宫内膜异位症的常见但非必存症状），腹腔镜提示存在盆腔子宫内膜异位症（不通过手术很难发现，故临床上常在手术前通过临床其他表现诊断隐匿型子宫内膜异位症），宫腔镜提示CD38阳性（可疑慢性子宫内膜炎），泌乳素升高（提示黄体功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宫内膜异位症患者常见到），AMH低（高龄且子宫内膜异位症容易损伤卵巢功能），故要考虑到子宫内膜异位症对生育造成的整体危害，尤其是对于配子（卵子）质量、子宫内膜容受性、子宫内膜蜕膜化进程、胎盘形成过程造成的危害。

患者存在高脂血症以及Ⅱ型糖尿病，要考虑到代谢疾病对于血管内皮、子宫内环境及胚胎发育的损伤。

患者同时存在血小板功能亢进，所以抗血小板治疗也必不可少。

综合以上分析，这位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宫内膜蜕膜化缺陷导致的胎盘发育障碍，没有孕前对于黄体功能及子宫内膜的精细诊治，就没有孕后良好的胎盘发育基础，故要孕前孕后一体化的针对以上病因去一一解决。

03.孕前、孕后精细化诊治

孕前调治

1. 针对该患者的病因给予饮食营养、生活起居、运动等指导。
2. 针对该患者的病因给予相关治疗：叶酸、维生素C、维生素D、维生素E、辅酶Q10、阿司匹林、二甲双胍、地屈孕酮、抗生素。
3. 患者决定继续三代试管，再次取卵。

再次三代试管

4. 2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后无正常胚胎。
5. 2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。

小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，这与其高龄、AMH低、子宫内膜异位症、糖尿病、高脂血症均有很大关联，但这并不是其10次胎停育的核心原因，因为其自然受孕后的正常胚胎和三代试管胚胎在保胎情况下依然发生了胎停育，一定另有原因。

第11次受孕保胎

2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，顺利着床，发育良好。（详见以下孕期监测表原图）：







保胎用药方案

6. （以下用药为孕前预处理至保胎结束不同阶段用药汇总，非同一时间段用药）
7. 孕酮（移植前黄体酮软胶囊100mg，日二次，孕3周改为雪诺酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通常患者只用到8～10周，该患者由于黄体功能不足，且常有宫缩，故应用时间久）。
8. 阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重启，至孕36周停用）。
9. 低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重启，至分娩前停用）。
10. 粒细胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。
11. 肿瘤坏死因子抑制剂（移植前至孕9周，共用5支）。
12. 丙种免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。
13. 二甲双胍（孕前500mg，日三次，孕5周改为胰岛素皮下注射至分娩）。
14. 溴隐亭（孕前1/4片，孕5周停用）
15. 滋肾育胎丸（生殖中心给药，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。
16. 屈他维林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。
17. 维生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。
18. 爱乐维（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。

孕中期开始仅用阿司匹林、低分子肝素、钙尔奇、维生素D、胰岛素。

03.成功分娩

2022年8月10日，孕37w2d剖宫产一女宝，体重5.2斤，母子平安。