肝内胆管多发性结石，肝门部胆管结石嵌顿的手术处理

肝门部胆管结石一般在胆管切开后通过取石钳或胆道镜取石，结石过大时可通过钬激光或液电碎石后取出。取石后再行狭窄环切开整形及胆肠吻合。但若遇到肝门部胆管巨大结石嵌顿，取石及碎石均无效时，需采用围肝门技术暴露结石嵌顿处的肝内胆管，切开该支胆管方能取出结石。

【病史摘要】

1. 主诉： 反复中上腹痛伴发热4月余

2. 现病史 患者2月前无明显诱因下出现畏寒、发热，体温最高达38.7℃，伴右上腹轻度胀痛，无寒战，无恶心呕吐，无腹泻，二便正常，前往外院就诊，超声提示“肝内胆管多发结石”，给予抗炎补液治疗后体温恢复正常，一周后上述症状再次发作，抗炎补液治疗有效。25年前行胆囊切除术。

3. 体格检查： 皮肤巩膜无黄染，上腹部可见陈旧手术疤痕，触诊软，无压痛、肌卫和反跳痛，未及包块。

4. 实验室检查

（1）肝功能：ALT 47U/L，AST 29U/L，白蛋白43.4g/L，γ-GT 144U/L，AKP 194U/L，TB 9.4umol/L，DB 3.5umol/L。

（2）血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50等均在正常范围内。

（3）全血分析、凝血功能、肾功能、血气分析均在正常范围内。

5. 影像检查

（1）上腹部增强CT：肝内外胆管扩张，左右肝内胆管多发结石，胆管炎；肝门部局部胆管壁增厚（图1）。

（2）上腹部MRI+MRCP：肝内外胆管扩张，左右肝内胆管多发结石，胆管炎（图2）。

图1 腹部CT：肝内外胆管扩张，肝内胆管多发结石。肝门部局部胆管壁增厚

图2 MRI+MRCP：肝内外胆管扩张，肝内胆管多发结石

【疾病诊断】

肝内胆管多发性结石（IIa型）

【手术规划】

肝门部胆管切开取石+肝门胆管成形+肝管空肠Roux-en-Y吻合术

【手术要点】

1. 中上腹正中切口，逐层进腹，分离腹腔内粘连，寻找肝十二指肠韧带。

2. 解剖肝十二指肠韧带，解剖胆总管，显露左、右肝动脉和肝固有动脉，予以保护。

3. 穿刺证实胆总管后，纵向切开胆总管，胆道镜探查胆总管远近端。

4. 切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带和右冠状韧带，充分游离肝脏。

5. 降低肝门板，进一步显露肝门。继续向肝门纵向切开，可见狭窄环和肝门部嵌顿结石下缘。

6. 取石钳无法取出肝门部嵌顿结石。

7. 沿正中裂超声刀切开肝脏（切开范围为前1/3），CUSA刀逐层深入，所遇管道均予缝扎或结扎，肝创面出血点仔细结扎，至第一肝门，敞开肝门板，充分暴露左右肝管汇合处。

8. 判明肝固有动脉分支和门静脉分支左向右，分别切开左右肝管狭窄环，取出肝门部嵌顿结石。

9. 反复加压冲洗左右肝管，直至无结石涌出。

10. 横断胆总管，远端缝闭。

11. 将左右肝管开口用5-0 PDS线整形，然后用5-0 PDS线粘膜对粘膜、连续外翻缝合的方法与空肠吻合。

术后保肝治疗。术后无并发胆漏。术后6天拔除引流管，11天拆线、出院。

【评论】

肝内胆管结石疾病的主体在肝内胆管，但处理的突破点在肝门，因为狭窄大多位于肝门胆管，狭窄环上方胆管的“挡门石”也位于肝门胆管。在解剖肝门胆管时更重要是解剖肝固有动脉、左肝动脉、中肝动脉、右肝动脉及门静脉，虽然在疤痕组织中解剖有一定困难，但这是手术成功的关键。误伤血管造成术中大出血，将导致手术失败，误缝肝动脉将导致术后严重并发症。

该病例采用了围肝门外科技术处理肝门部胆管狭窄和结石嵌顿。首先通过肝门板降低技术，充分显露肝门胆管。循胆管断端向肝门方向解剖，探查胆管狭窄环。由于通过肝门板降低技术，仍无法充分显露肝门胆管和狭窄环，取石“挡门石”，故采用肝中裂劈开技术敞开肝门板，此时可充分显露狭窄环并切开。因此，利用围肝门技术敞开肝门板，打开狭窄环，既为取石钳或胆道镜进入进行取石与碎石提供路径，又为精确的胆肠吻合提供吻合空间。

对于弥漫性肝内胆管结石不合并肝叶萎缩者，取净结石是关键，不应考虑切肝，为将来治疗预留空间。可通过胆道镜碎石取石，亦可置入导尿管，用手指堵住该段胆管开口，用水加压冲洗。经几次胆道冲洗取石后，再用胆道镜检查，以取净残余结石。手术结束前应再次应用胆道镜检查胆管，并用B超检查有无残余结石，可大大提高结石的取净率。