胆囊癌的规范化肝切除

对于原位癌和T1a期胆囊癌，因病变仅侵及粘膜，普通的胆囊切除术是最佳选择，5年生存率可达95%~100%，联合肝切除患者不受益。研究表明T1b期胆囊癌侵犯肝组织最大距离为16mm，T1b期胆囊癌若仅行单纯胆囊切除5年生存率为61.3%，行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%，故行根治性手术有必要的。

对于T2期胆囊癌，由于与肝脏相邻的胆囊壁缺乏浆膜层，其肌周结缔组织和肝脏的肌周结缔组织直接相连，这种解剖学结构使得肝脏侧的胆囊癌更易侵犯肝脏及转移，复发率也高。故2019版指南推荐T2a期胆囊癌需联合距胆囊床2cm以上的肝楔形切除，T2b期胆囊癌需联合肝IVb和V段切除。

T3期胆囊癌肝切除范围的选择包括：对于肝胆囊床受累小于2cm的胆囊癌，若无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝IVb+V段切除即可达到R0根治切除；对于肝胆囊床受累超过2cm、肿瘤位于胆囊颈或管部、侵犯肝门或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝、或右半肝联合肝IVb段，甚至右三肝切除 术。值得注意的是，只有在根治切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有临床价值， 才能延长患者生存期。

T4期胆囊癌侵及门静脉主干或肝动脉，或2个以上肝外脏器或组织。对于合并远处转移的T4期胆囊癌（也就是M1）已无根治性手术机会，此时应首选姑息性治疗，以解除胆道梗阻和缓解病人症状为目的，为后续药物治疗创造机会。但对于无远处转移的T4期胆囊癌（M0）是否应行联合脏器切除及血管重建的扩大根治术，目前国内外学者意见不一。欧美学者认为胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及围手术期死亡率高，不应推崇，但日本学者及国内学者认为，随着外科技术的进步，可将手术风险降至最低，扩大根治术能改善患者预后。手术范围根据肝脏被侵犯的程度及邻近脏器受累情况而定，肝切除范围为右半肝或右三叶。若能做到根治切除，联合血管切除有价值。