晚期妊娠反复流产的病因和治疗

● 流产的概念

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产。

早期流产：流产发生于妊娠12周前者称早期流产。

晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。

晚期反复流产的病因

内分泌因素

① 甲状腺功能异常：甲亢，甲减；

② 脂代谢异常；

③ 血糖，胰岛素分泌异常；

④ 糖耐量异常：糖尿病，高胰岛素血症，胰岛素抵抗。

高血糖的微血管病变，使胎盘供血降低，高胰岛素血症使机体耗氧量增加，致胎儿宫内窘迫。

生殖器官疾病及功能异常

子宫畸形：双子宫、纵隔子宫、单角子宫等子宫发育不良合并子宫肌瘤均影响胎儿生长发育而流产，子宫稳定性下降致宫缩流产。

宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤、宫颈机能不全致宫口开放，胎膜早破，胎儿丢失。

子宫收缩

① 随着孕周的进展，高水平的雌激素，可以激发血清催产素以及子宫肌层、蜕膜、羊水和胎盘上合成大量的催产素受体。引发子宫平滑肌纤维收缩。

② 病原微生物感染胎盘、绒毛膜、羊膜、胎儿后，释放大量的前列腺素活性物质，诱发宫缩。

③ 绒毛膜下出血、大的宫内积血刺激诱发子宫收缩。

感染因素

① 羊膜腔感染：由阴道，宫颈上行感染→经胎盘血行扩散→由腹腔经输卵管种植感染→侵入性操作：绒穿，羊穿，脐穿。

② 还有一部分为受孕前已有的子宫内膜炎。

③ 其他感染：妊娠合并HIV、乙肝病毒、单纯疱疹病毒，淋巴脉络从病毒等。

免疫因素

① 同种免疫：Th1/Th2 平衡失调、 NK 细胞缺陷、NK细胞毒性异常升高、趋化因子及其受体表达异常致免疫排斥。NK,B细胞，白介素，TNF-a等细胞因子，激活PG系统，合成和释放PG,引起子宫收缩。

② 自身抗体或者自身反应T细胞攻击自身抗原，造成组织和细胞的病理改变和功能障碍。如：抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体，抗核抗体阳性等，可导致严重的血液凝固疾病，动、静脉血栓形成，继而导致流产，死胎或危及母体生命。

妊娠并发症

① 妊高症、子痫

② HELLP综合征

③ 妊娠期肝内胆汁淤积症

④ 妊娠期脂肪肝

胎儿附属物异常

前置胎盘，胎盘血管前置，胎盘早剥，胎盘功能异常等均可致子宫出血致胎儿丢失。羊水量异常，脐带打结，扭转，螺旋过密，脐带附着异常脐膨出、腹裂等致妊娠失败最终导致胎儿丢失。

胎儿异常与多胎妊娠

出生缺陷，胎儿窘迫，多胎妊娠均为胎儿丢失的不良因素。

妊娠合并内外科疾病

心脏病，病毒性肝炎，TORCH，性传播疾病，血液系统疾病，急性阑尾炎，急性胰腺炎等。

其他因素

母体全身因素、外伤及手术、环境因素等。

晚期妊娠复发性流产的治疗

内分泌因素治疗

甲状腺疾病，高血糖。胰岛素抵抗，脂代谢异常者结合内分泌科对症对因治疗。

生殖器官功能异常治疗

宫颈内口松弛，宫颈重度裂伤，宫颈锥切后，宫颈机能不全者建议行宫颈环扎术。

子宫收缩治疗

地屈孕酮，黄体酮胶囊，间苯三酚，屈他维林，硝苯地平，阿托西班，硫酸镁，盐酸利托君等能抑制子宫收缩，可酌情选用。

感染因素治疗

宫内感染的病原菌主要来自下生殖道的上行感染。

适时行下生殖道病原微生物检测，培养+药敏。

根据不同病原体选择敏感抗生素足量足疗程治疗。

免疫因素治疗

环孢素，他克莫司，硫唑嘌呤，免疫球蛋白，糖皮质激素，羟氯喹，脂肪乳，生物制剂等。

妊娠并发症治疗

妊高症，妊娠期肝内胆汁淤积，妊娠期急性脂肪肝等对症治疗。

下面分享我院的几个病例：

病例一、患者信息：

孙女士：34岁，吉林人，身高：1.68m,体重：75kg，BMI:26

既往史：甲亢病史12年，高血压病史5年，糖尿病

孕育史：2015年3月孕27w+因子痫前期引产1次

2020年4月，孕30w因胎儿生长受限，脐血流异常引产1次

孕前病历：

诊断： RSA(2)次

PTS

Hyperinsulinemia

LYcell功能紊乱

HT

DM

高血压肾病

Dysimmunity

用药： 阿司匹林、低分子肝素

FK506、CSF

IVIG、生物制剂

甲基多巴、硝苯地平

二甲双胍，VD

诊疗经过：

2020年3月，首诊，病因筛查，给予治疗方案；

2020年12月，复诊，复查，给予备孕方案；

2021年8月，自怀后，就诊保胎；

2021年11月，孕12w，回当地，定期复诊；

妊娠结局:

2022年5月6日,孕37周+1，PE，剖宫产一女，2700g

病例二、患者信息：

曹女士：43岁，黑龙江人，身高：1.58m,体重：43kg，BMI:17

既往史：巧囊病史。于2011年，曾行左侧巧囊介入穿刺+中药治疗。

月经史：月经规律，3天/23天。量少，偶尔痛经。

婚育史：2004年26岁结婚，婚后一直未孕，未查出不孕原因。2012年再婚，现丈夫体健。

2012年4月孕45天主动放弃行人流术。

2012年10月孕45-50天，无芽无心行清宫术。

2014年5月孕29周胎停行引产术。未行胎儿染色体检查（NIPT正常）。

2018年7月孕6月NIPT-plus正常，孕21周FGR，室间隔缺损。羊穿：羊水细胞培养失败，羊穿基因芯片示：2号染色体三体嵌合，嵌合比例 12%。引产后：胎盘：arr(2)*3。胎儿皮肤：arr(1-22)*2,(XN)*1。胎盘病理：成熟胎盘绒毛组织，绒毛间质水肿，血管扩张，胎膜炎细胞浸润。

家族史：否认遗传性疾病史。父亲冠心病，母亲小脑萎缩。

孕前病历：

诊断： RSA(3)次

PTS

LYcell功能紊乱

Dysimmunity

内异症

用药： 阿司匹林、低分子肝素

FK506、CSF

泼尼松、生物制剂

IVIG、白芍

诊疗经过：

2021年8月，首诊，病因筛查，给予治疗方案；

2021年11月，种植PGD后，复诊保胎；

2022年1月，孕12w，回当地，定期复诊；

2022年6月，孕35w+1，孕妇胎儿产检一切正常。

思 考

病例2

患者第三次妊娠中，NIPT-Plus正常

羊穿2号染色体嵌合12%

引产后胎儿染色体微阵列分析46，XN

胎盘染色体微阵列分析 2号染色体三体

1、胎儿NIPTplus和羊水穿刺的结果为什么不一致？

2、胎儿组织和胎盘组织的检测结果为什么不一致？

羊穿结果不一定和胎儿相符，因为羊水细胞是多来源的，有胎盘来源的，反映了胎盘的状态。

限制性胎盘嵌合（CPM)：胎盘出现异常细胞，而胎儿核型无异常。

整个胎盘细胞发生异常改变，胎盘功能异常，致FGR，胎儿心脏异常，胎停。

总结

任何一个不良妊娠都会有原因,尤其是晚期妊娠，一个个生命与这精彩的世界失之交臂，令人痛惜。致病因素可能在未孕或者早孕期已经存在。我们通过全面筛查，综合评估，精准治疗，医患共同努力，相信更多孕妈会圆母亲梦，最终抱婴成功!