面临新冠感染高峰，静脉血栓应如何防治？

（1）新冠感染是VTE（静脉血栓栓塞症）的高危因素，导致VTE患病人数激增，须被重视。

图1. WHO全球COVID-19患病例数分布地图

WHO官方发布数据(图1)，截至 2023 年 1 月 10 日，在全球范围内累计报告了6.6亿COVID-19 确诊病例，综合2019-2020年的国内外数据[1]，在新冠患者中VTE整体平均患病率约31.3%，而今年3月的一项上百万人口的研究发现[2]，新冠感染后，深静脉血栓形成的发生率增加近6倍，肺栓塞发生率增加约31倍，而[3]围手术期VTE发生率提高1.5倍。随着疫情管理政策改变，人群流动性增加，同时基于我国人口基数大的现实，感染人数的急速增加，静脉血栓人数也将明显增加，因此静脉血栓形成、肺栓塞须被及时重视起来。

（2）科学评估血栓风险和出血风险

首先应对新冠患者需要进行VTE风险评估、分层，科学应对、处理。对新冠患者选择Padua、Caprini和Improve评分量表 ，分别对静脉血栓栓塞风险和出血风险评估，按照风险级别采取合理的防治措施。

其中老年人是值得特别重视的群体，因为高龄是静脉血栓栓塞和出血的高位因素，而在新冠流行期间，老年患者病情重，住院人数多，重症比例大，需要特别重视评估，因此增加评估频率，及时随病情变化评估、筛查。

（3）积极防治COVID-19与静脉血栓栓塞

目前在新冠患者诊治中，均证实物理预防和抗凝治疗是有效降低DVT和肺栓塞发生的重要措施。特别是对于已经诊断为DVT患者，且出血风险小的患者，应尽早予以标准抗凝治疗，预防血栓进展加重。

对于住院患者的抗凝方案,中国国家卫生委印发《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》指出：用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

各大国际指南（ACC、ACCP、WHO和ISTH）均推荐住院的COVID-19患者至少接受标准剂量的血栓预防治疗。首先为2022年ISTH(国际血栓与止血协会)的新冠患者血栓治疗指南强烈建议[4]：对于COVID-19合并VTE的患者，(a) 使用预防剂量的低分子肝素或普通肝素 (LMWH/UFH) (COR 1)；(b) 对于该组中的特定患者，使用治疗剂量的 LMWH/UFH 优于预防剂量（COR 1）；但 (c) 反对添加抗血小板药物 (COR 3)(图2)。

图2. ISTH对有症状的COVID-19治疗VTE的推荐意见

然而，关于非住院（包括门诊和出院后）COVID-19患者的抗凝治疗目前尚未达成明确共识。

对于新型冠状病毒感染（COVID-19）非住院患者的血栓栓塞预防和抗凝治疗中, 2022年美国心脏协会（AHA）科学年会上公布了PREVENT-HD研究结果[5]，这是一项在COVID-19门诊患者中，探讨预防性应用利伐沙班抗凝治疗有效性和安全性的随机对照研究：症状性VTE、动脉血栓栓塞事件或全因死亡：利伐沙班组发生率为0.3%，安慰剂组发生率1.1%（HR 0.29；95%CI：0.06~1.37，P=0.095，图3）,与安慰剂组相比，利伐沙班组发生症状性VTE或动脉血栓栓塞事件的风险显著下降（P=0.025，图3）；

图3. 症状性VTE、动脉血栓栓塞事件或全因死亡发生率

症状性VTE或动脉血栓栓塞事件：与安慰剂组相比，利伐沙班组发生症状性VTE或动脉血栓栓塞事件的风险显著下降（P=0.025，图3）；安全性终点：在主要安全性终点方面，两组在治疗期间均未发生ISTH定义的关键脏器致死性出血；在次要安全性终点上，利伐沙班组仅1例患者发生ISTH定义的大出血（0.2%），与安慰剂组之间无统计学差异（图4）。

图4. 安全性终点事件发生率

另外的一项随机、对照的MICHELLE[6]研究结果显示，利伐沙班组主要终点风险显著下降，达67%(HR 0.33；95%CI：0.12~0.90，P=0.03)；两组均未发生大出血事件(图5)。这是第一项证实COVID-19住院患者在出院后口服低剂量利伐沙班抗凝治疗能改善临床结局的RCT研究.

图5. 主要和大出血事件发生率

而对于抗凝疗程，2022年5月发布的《新冠大流行期间血栓栓塞预防和抗凝治疗：抗凝论坛最新临床指南》[7]建议，对于血栓栓塞风险高（例如IMPROVE VTE评分≥4或评分2~3且D-二聚体水平升高）且无论住院血栓预防强度如何，而出血风险均未增加的患者，可以考虑出院后35天内每天使用10 mg利伐沙班进行预防血栓。对大多数新冠肺炎相关性静脉血栓栓塞症患者进行有限疗程(如3-6个月)的抗凝治疗，而不是长期持续抗凝治疗。抗凝持续时间应至少为三个月，并根据是否存在持续性危险因素以及患者恢复到基本运动功能状态来判断。

总的来说，对于住院的COVID-19患者出院后，目前有研究和指南对于新型口服抗凝药物使用持积极推荐态度，但对门诊COVID-19患者使用利伐沙班来预防血栓治疗效果需要更高质量的研究证据支持。利伐沙班对非住院（包括门诊和出院后）患者均出血风险低，安全性结果与既往研究相同。

（4）抗凝药与退热药、疫苗同时使用及其他注意事项

退热药物多为非甾体类抗炎药物，与华法林、利伐沙班等口服抗凝剂合用增加胃肠道出血的风险，故合用时，应该增加凝血功能的检测频率，关注消化道出血的表现和症状，必要时做好预防措施。

相关指南还建议[7]在确诊为新冠肺炎之前接受抗栓治疗的患者应继续接受抗凝治疗，除非出血风险显著增加；在接种疫苗时不停止抗凝药物，如果患者目前正在使用抗凝治疗，我们建议在疫苗注射部位保持压力5分钟，以将注射相关出血的风险降至最低。服用华法林期间，不因疫苗注射更改监测INR的间隔期、频次。

参考资料

1. Di Minno, A., et al., COVID-19 and Venous Thromboembolism: A Meta-analysis of Literature Studies.Semin Thromb Hemost, 2020. 46(7): p. 763-771.

2. Katsoularis, I., et al., Risks of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and bleeding after covid-19: nationwide self-controlled cases series and matched cohort study.bmj, 2022. 377.

3. SARS-CoV-2 infection and venous thromboembolism after surgery: an international prospective cohort study.Anaesthesia, 2022. 77(1): p. 28-39.

4. Schulman, S., et al., ISTH guidelines for antithrombotic treatment in COVID-19.J Thromb Haemost, 2022. 20(10): p. 2214-2225.

5. Capell, W.H., et al., Rationale and design for the study of rivaroxaban to reduce thrombotic events, hospitalization and death in outpatients with COVID-19: The PREVENT-HD study.American Heart Journal, 2021. 235: p. 12-23.

6. Ramacciotti, E., et al., Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial.The Lancet, 2022. 399(10319): p. 50-59.

7. Barnes, G.D., et al., Thromboembolic prevention and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: updated clinical guidance from the anticoagulation forum.Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 2022. 54(2): p. 197-210.

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