美国圣路易斯华盛顿大学 疼痛医学中心 学习总结

本人去年八月去了位于美国中部，被誉为美国西进运动起点，位于密西西比河沿岸的圣路易斯市的华盛顿大学，baptist医院疼痛医学中心进修学习。学习时间半年。半年时间，较为深刻的体会到了，中美医疗之间的区别。总体来讲，美国的很多方面，值得我们借鉴。

几乎所有的美国人，都签约有家庭医生（PCP）。美国的病人，除了急诊，几乎所有的疾病，均先通过家庭医生初诊。家庭医生能解决的，给予解决。如果解决不了，转诊至大医院，到大医院的专科医生处就诊。在美国的综合性大医院，没有挂号处，因为病人不可以直接挂号到大医院看病，必须经过家庭医生转诊。急诊例外，所有的慢诊病人都要预约，然后看医生。当然美国的家庭医生都是经过严格的医学教育培训，一般均为临床医学博士（MD）。

这导致的好处美国的大医院井井有条，由于有充足的时间，看病比较仔细。另外，专科程度比较高。例如，在美国，做心脏介入的，几乎说接触的病人，全是心脏介入的患者。做疼痛微创治疗的，所接诊的患者，几乎均是适合做微创治疗的患者。专科医生，只看专科疾病。所以专科医生的专业技能都很高，能够提供较为优质的医疗服务。

美国医院的门诊大厅

美国科室的分工比较明确。 美国的综合性医院几乎均有疼痛科。美国的疼痛科侧重于影像引导下的微创介入治疗。疼痛科不进行物理治疗。物理治疗一般转诊给专门的物理治疗科进行。美国疼痛科的常用的技术包括，神经阻滞，脊神经后支射频，椎体成形，椎间盘微创技术，脊髓电刺激，蛛网膜下腔泵等等。与国内相比，国内的疼痛科和美国，临床业务是类似的。但会比国内多很多脊髓电刺激，蛛网膜下腔泵这些业务。

疾病可以笼统的分为两大类，一类是急性疾病，他们往往可以通过一次性的手术或者微创，彻底解决。例如阑尾炎，可以通过外科手术，将阑尾切除，从而根治而不复发。再例如骨折，通过内固定，创造条件将断裂的骨骼重新长好，从而一次性加以治愈。但也有一部分疾病，是无法通过手术或者治疗，一次性治好的。例如糖尿病，必须长期的药物治疗。

对于慢性疼痛，相当一部分，也是长期的对症治疗。对于疼痛科所治疗的疾病而言，除去一些能够一次性治愈的疾病，例如椎间孔镜将椎间盘突出物摘除后，获得治愈。但是，相当多的慢性疼痛，需要长期多次治疗。例如一些慢性腰痛，往往需要长期服用药物，以及长期多次的神经阻滞等。比如说，颈椎病，颈椎已经存在了退行性疾病，需要长期的多次治疗。

美国慢性疼痛的治疗理念，与国内有所不同。美国的疼痛科，往往强调长期多次的治疗。患者也能认可一些长期的治疗方法，医生也有这方面的观念。国内的患者，往往欠缺长期多次治疗的理念。如果一些治疗方法，未能一次彻底治愈，或者疗效仅仅维持时间不长，往往倾向于认为治疗无效。在这一方面是存在差异的。

美国医生的准入门槛比较严格。一般要成为医生，首先得读完大学本科。在本科的基础上，申请医学专业。医学专业一般四到五年。 一般读完就是MD（医学博士）。 在美国，本科生可以直接读博士。 博士之后，进入医院，当resident（住院医生）。住院医生的时间为3到7年。 住院医生一般是多科轮转。 住院医生结束后，经过fellow（专科医生培训），一般3年。fellow（专科医生培训）合格之后，成为attending（主治医师）。

美国医生的教育历程

这里与中国的区别， 在美国成为主治医师之前，在临床实践中学习和锻炼的时间，很长。美国没有副主任和主任医师。而国内的医学教育，医学硕士和医学博士，时间也很长，但是在实验室和理论学习的时间长，在临床实践中的时间是偏少的。第二点，美国基本上将基础研究方向和临床方向分开。在美国，临床医生，称之为MD，做基础研究，是PhD。临床医生可以和医科大学里面的基础研究教授合作，而极少有医生直接去做基础研究的。美国医生没有发表论文的硬性标准。发表论文，做研究，全靠兴趣。这一点和国内区别也很大。事实上，临床医生从事基础研究，确实精力有限，也未必擅长。

所产生的结果。第一，美国的临床医生，水平均很高，而且同质化水平较高。 也就是只要是当上主治医师，其临床知识和技能都是合格的。所以在美国不存在，很多的病人千里迢迢的到大医院去看病的情况。在美国观察不到，病人千里迢迢的跑到纽约，芝加哥这些大城市的大医院求医。几乎所有的疾病，都是在当地解决。 第二，美国的病人对医生非常的信任。因为病人心理清楚，医生能成为主治医师，肯定是经过长时间的培训和严格的考核，拥有了过硬的技能。和中国有所不同，美国病人，往往是认可某个医生，而不是某个医院。

也许是由于教育的原因，美国医生的临床创新能力较强。在美国，医生有一定的创新能力，有可能创造出新的治疗方法。例如MILD手术，就是美国的介入放射科医生创造出来的新的手术方法。

这是美国放射介入科医生发明的mild手术的影像

美国的医疗费用较为昂贵。例如，国内的X线引导下神经阻滞，国内费用只有数百元人民币，而美国的治疗费用，达到数千美元。但是，由于国家经济比较的发达，医保资金较为充裕。所以绝大多数的临床项目，在美国医保都给予报销。报销比例能够达到95%甚至100%。所以，虽然美国的医疗费用较高，但是医保覆盖之后，病人的花费，也不是很高。

除去美国医生的高门槛，所带来的医生过硬的业务素质。美国医院的硬件设备非常的优异。我所在的圣路易斯华盛顿大学疼痛医学中心，疼痛门诊有四个C型臂。

美国医疗的信息化程度也很高。几乎所有的医院，病人信息，包括影像资料，病历资料都是共享的。不需要病人提着其他医院的检查单，去某家医院看病。

baptist医院 疼痛科诊室

美国的医疗的效率极高。手术，大部分都是门诊手术和日间手术。例如，膝关节置换手术，住院三天。肺栓塞抢救病人，住院三天。膝关节镜，椎间孔镜，均门诊治疗。能门诊治疗的，就给予门诊治疗。因为，把一个本可以门诊治疗的病人，收住院，会耗费很多没有意义的人力和资源。这里面最大问题是，在中国医保只支付住院病人的费用，导致在国内住院率偏高。医院床位数，普遍比美国高很多。

美国的医生，是独立执业的个体，其享有相对独立的权力，承担独立的责任。 每个临床医生都会买保险。出现医疗事故，都是医生直接承担责任，与医院毫无关系。这一点和中国有很大的区别。从本质上看，医院只是提供了一个执业场所，让医生执业。医生和医院是平等的法律关系，而没有过多的依附关系。同中国一样，美国是允许多点执业的，而且多点执业非常普遍。

同一个科室里面的医生，当成长为主治医师后，大家是平等的合伙人关系。这一点与国内有所相似。

由于前述一些原因。例如，美国医生的入门门槛较高。一般情况每个医生，都拥有过硬的基本功。以及美国医生是独立承担责任的个体等原因。美国的病人，一般是看医生，而不是看医院。病人就医，认的是医生，而不是医院。这一点和国内也有非常大的区别。

在美国，医护人员的人权得到了充分的保护。我曾经和一个手术室护士交流。他和我谈到，他一周工作三天，每天工作12小时。我很惊讶，问他，其他四天，都休息吗？他会的是的。其他四天，可以做自己爱好的事情。可以陪家人。之所以这样，因为我所在的州的法律规定，劳动者的工作时间，每周不能超过40小时。超出了这个时间，要给予很高的经济报酬。

对患者的人权保护也比较严格。我们外国进修学习人员，必须要经过较为严格的健康保险携带和责任法案(HIPPA)的学习和考核。我所在医院的门诊和科室的入口处，都有显目的，用各种不同语言写成的关于保护病人平等权的告示。当然对人权的保护，还体现在其他方方面面。

门诊入口处，用各种语言写成的尊重人权的告示

如果还有什么其他差异，那可能是文化的差异。美国人情感比较外露，而中国人情感比较内敛。下图是美国医护人员的更衣柜。上面贴着自己孩子或者亲人的照片。这个场景，在中国，似乎见不到。

美国人比较重视细节，且在工作中，能感受到一种用心的姿态。下图是餐厅的桌子，桌子上放着一张纸。当桌子打扫过之后，写着“坐位已打扫，请坐”的一面朝上。当桌子没有打扫，就餐的人吃完饭之后，将写着“请让我们为您打扫卫生”的另一面朝上。

当然，美国医疗，也有不太如人意的地方。比如有些疾病的就诊，需要预约较长时间。比如医疗费用较高等。但是总体来说，半年的学习过程，收获非常多。除了知识，技术，以及英语的提升。同时也有来自于美国法制文化对自己的影响。对病人权益的尊重，对法律法规的尊重，自身权利和义务等意识的强化。国外医生，对工作的敬业和热爱等等。这些影响还是很积极的。