图详解黄斑裂孔怎么治？

黄斑裂孔是什么，对视力的影响?

黄斑处于人眼的光学中心区，约5-6mm范围。是视力轴线的直接投影点，负责15-20度的中心视野，执掌中心视力、精细形觉。

黄斑的中心1.5mm凹陷部分为黄斑中心凹（fovea），多层的神经节细胞，较高密度的视锥细胞和较低密度的视杆细胞，较厚的外丛状层（Henlen纤维）。黄斑中心凹凹陷底部直径0.35mm的区域为中心小凹（foveola）, 该处为视网膜最薄的区域，仅有高密度的锥细胞和Muller细胞，最容易断裂，形成大小为0.35mm的黄斑裂孔，直接导致视功能的损伤，患者视物变形，视力下降到0.3以下。如果黄斑裂孔的直径超过0.35mm，达到0.65mm以上，则患者视力进一步下降至0.1左右，并丧失中心精细视力。

黄斑裂孔的诊断依据眼底检查和OCT成像。下图截取自网络。

图示正常 右眼黄斑中心凹(fovea）

图示 A 左眼黄斑裂孔（黑色箭头），B OCT 剖面图示 黄斑全层断裂（白色线）

黄斑裂孔形成的病因?

黄斑裂孔的形成与眼内玻璃体液化牵拉有关。衰老，高度近视，外伤导致黄斑区内面的玻璃体与之分离，在分离过程中的牵拉力可直接导致黄斑断裂。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。

黄斑与玻璃体界面的剖面图，下方为黄斑细胞层，其上方灰色区域示与黄斑连接的玻璃体

图示玻璃体逐渐与黄斑内层分开，牵拉黄斑形成裂隙

图示玻璃体与黄斑内层分开，牵拉黄斑形成全层裂孔。

黄斑裂孔怎么做手术？

由于玻璃体的牵拉是造成黄斑裂孔的重要原因，因此玻璃体切割手术可以治疗黄斑裂孔。手术中清除病变的玻璃体，并剥除黄斑最内层病变的内界膜。手术后会注入惰性气体顶压填充黄斑裂孔区域，嘱咐患者维持俯卧位1周，黄斑裂孔可愈合。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。

图示玻璃体切割手术治疗黄斑裂孔

图示气体填充顶压黄斑裂孔

黄斑裂孔中内界膜的处理

由于黄斑裂孔周围的内界膜较僵硬，标准的术式为玻璃体切割手术同时剥除病变的内界膜，保留健康的内界膜，促使黄斑愈合。

图示玻璃体切割手术中剥除黄斑裂孔缘的内界膜（医用染料染为绿色的薄膜）

OCT图示黄斑裂孔0.26mm（下图），单纯内界膜剥除后，黄斑裂孔闭合（上图）。

如果裂孔超过0.35mm甚至到0.5mm, 需要联合裂孔缘按摩，甚至抽取自体血进行修补。

OCT图示黄斑裂孔0.44mm,合并视网膜劈裂，前膜增生(下图),经过内界膜剥除，裂孔缘按摩，自体血清修补后，1周内裂孔闭合（上图）。

如果裂孔大于0.5mm，可应用健康的内界膜覆盖黄斑裂孔区域。

图示玻璃体切割手术中翻转部分内界膜覆盖黄斑裂孔

OCT图示黄斑大裂孔（下），内界膜翻转覆盖手术后裂孔闭合（上）

图示另一患者黄斑裂孔，裂孔直径大于0.35mm

内界膜覆盖术后，黄斑裂孔闭合。

高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行内界膜填塞

OCT图示黄斑裂孔0.5mm左右，合并视网膜浅脱离（下图），内界膜填塞后黄斑裂孔闭合（上）

复发的高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行晶状体囊膜填塞

OCT示黄斑裂孔合并高度视网膜脱离，视力为眼前手动。

晶状体囊膜填塞后黄斑裂孔闭合，患者视力提高至0.15。

黄斑小裂孔时及时手术，利于术后视力恢复

黄斑裂孔闭合后感光细胞不断生长并恢复功能，小于0.35mm的裂孔视力恢复快，患者在术后3个月可有明显的视觉改善。较大的裂孔，例如超过0.5mm的裂孔，由于感光细胞缺损太多，患者的视力恢复需要6个月或更长的时间，且恢复有限，最佳视力常常低于0.2。