【团队合作】累及第1-3肋的胸壁肿瘤整块切除+胸壁重建

病例简介

患者:刘某，男，45岁。

主诉:右侧肩部不适6月，加重伴胸痛2月。

现病史:患者6月前无明显诱因出现右侧肩部不适，伴疼痛，不伴肩关节活动受限，不伴上肢麻木，2月前上述症状加重，伴右侧胸前疼痛，不伴憋气及呼吸困难，后于我院就诊，行影像学检查发现右侧胸壁肿瘤，后行穿刺，病理结果示“梭形细胞恶性肿瘤，形态倾向肉瘤”。后于肿瘤科行术前辅助放疗和安罗替尼治疗，现为进一步诊治收入我科。

目前诊断:右侧胸壁肿瘤

术前讨论:患者右侧胸壁恶性肿瘤，累及第1-3肋，一方面：由于第1肋位置隐匿，前上方锁骨覆盖，显露困难，周围毗邻锁骨下血管及臂丛神经，肿瘤的切除难度风险较高，且肿瘤累及部分胸骨，术中需一并切除；另一方面：肿瘤突入胸腔，势必与胸膜及肺组织黏连难以分离，术中可能切除部分肺，需与胸外科共同完成手术，同时肿瘤切除后胸壁缺损巨大，需要牢靠的重建胸壁。拟行胸壁肿瘤整块切除+LARS韧带胸壁重建。

术前检查

胸部增强CT:右上前胸壁见团块状软组织密度影，密度较均匀，不均匀强化，边界较清，大小约89mm×58mm×60mm，边界较清，累及右侧第1-3前肋，可见骨质破坏，第二肋前段消失。体积较前部分减小。

胸部MR:右侧前胸壁可见团块状混杂T1混杂T2信号影，大小约85mm×56mm×65mm，右侧第2前肋骨质明显破坏，第3前肋局部骨质破坏。

术前设计

肿瘤切除

手术在胸外科、麻醉科、手术室等兄弟科室的保驾护航下顺利完成。

术中由骨肿瘤科岳斌主任、胸外科徐林浩主任完成右侧胸壁（第1-3肋+部分胸骨）及部分累及的肺组织一期完整切除，同时利用LARS人工韧带重建胸壁缺损，未出现并发症！

术后病理：（右胸壁）恶性肿瘤，意见为恶性间皮瘤（局限性，肉瘤样，大小8*7*4cm），肿瘤侵犯肋骨，部分区域与肺膜粘连，但未侵至肺实质未累及骨断端及肺断端。免疫组化结果：CK（-），WT-1（灶+），Calretinin（+），D2-40（+），Brg1（+，未缺失），CD34（-），STAT6（-），MUC-4（-），SATB2（弱+），S-100（-），Desmin（-），GATA3（-）。

病例总结

胸壁肿瘤可为良性或恶性，可原发于胸壁，也可源于原发性肺肿瘤或转移病灶的直接扩张，原发性胸膜恶性肿瘤也可侵犯胸壁。胸壁肿瘤切除术是对外科医生具有挑战的手术，尤其颈胸交界处的胸壁肿瘤，周围重要的血管神经众多，深面毗邻胸腔内重要脏器，可能导致严重的术后肺功能不全、血管神经损伤等。约55%的胸壁肿瘤为恶性，包括软骨肉瘤、恶性纤维瘤、恶性间皮瘤等。

胸壁原发恶性肿瘤通常需行局部扩大切除术，肿瘤的整块切除可提高患者无进展生存率和总生存率。本例患者中肿瘤位于胸前壁，肿瘤体积较大，侵犯三根肋骨及部分胸骨。我们选择使用LARS人工韧带重建胸壁缺损。LARS (Ligament Advanced Reinforcement System)是一种人工合成的韧带增强及重建材料，其设计依据“仿生学原理”，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复重建的目的。本例手术中，我们将LARS韧带分别缝合固定到第1-3肋和胸骨残端，同时将胸壁肌肉缝合固定到Lars韧带，实现了良好的软组织覆盖，弹性并牢固的重建患者胸壁。

近年来，青大附院骨肿瘤科骨肿瘤MDT模式不断推广与成熟，除了与影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科、介入科等专业定期开展疑难病例讨论，也与胸外科、血管外科、胃肠外科、泌尿外科等兄弟科室建立联合手术模式，为胶东半岛骨与软组织肿瘤疑难疾病的诊疗提供新的平台和希望。改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。