椎管内肿瘤一二三

椎管内肿瘤是神经外科的常规诊疗范围，虽然椎管内肿瘤的发病率低于颅内肿瘤，但在临床上并不少见，近年来随着核磁等技术的普及和人们健康意识的增强，椎管内病变越来越早期的发现，本篇暂不讨论脊髓血管畸形、先天性神经管发育畸形、椎管内囊肿等非肿瘤性疾病，仅介绍椎管内常见的肿瘤性病变。

（一） 常见的椎管内肿瘤有哪些？

椎管内肿瘤的分型（1、硬膜外肿瘤；2、髓外硬膜下肿瘤、3、髓内肿瘤）

椎管内肿瘤一般根据肿瘤的起源部位分为髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、和硬膜外肿瘤，髓内肿瘤最常见的是室管膜瘤和星形细胞瘤，相对来讲室管膜瘤跟脊髓尚有一定的分界，实现全切的可能性更大一些，且症状越轻微，预后越好，所以应该早发现早治疗，而星形细胞瘤一般和脊髓分界不清，不容易做到全切，术后常需要放化疗等辅助治疗。髓内不常见的肿瘤还有海绵状血管瘤和血管网织细胞瘤，这里不再展开。还有一类髓内肿瘤是位于脊髓圆锥（即脊髓末端）的表皮样囊肿、皮痒囊肿、畸胎瘤等，这一类肿瘤可单独存在，亦可合并部分神经管发育畸形，肿瘤大部分位于脊髓圆锥髓内，亦可突出于脊髓外形成部分髓内部分髓外的表现，这一类肿瘤全切困难，容易复发，但患者大小便障碍往往比较严重，一经发现还是应该尽早手术，总之，相对于髓外硬膜下肿瘤和硬膜外肿瘤来说，髓内肿瘤多是中枢神经细胞来源，肿瘤常常与脊髓分界不清，手术风险较高。

最常见的髓外硬膜下肿瘤是神经鞘瘤和脊膜瘤，在肿瘤比较小的时候一般没有什么症状，待肿瘤增长到一定程度压迫脊髓就会出现肢体感觉麻木、无力、大小便障碍等症状，故肿瘤一经发现，往往症状已经很明显了，需要尽早手术治疗，髓外硬膜下肿瘤因为肿瘤来源于脊髓外的神经或蛛网膜，故一般与脊髓粘连不算紧密，手术虽有一定的难度，但往往预后较好。髓外硬膜下不常见的肿瘤还有粘液乳头性室管膜瘤、血管网织细胞瘤、颅内肿瘤种植性转移等，总体预后与神经鞘瘤和脊膜瘤相似或稍差。

硬膜外肿瘤则不一定为神经细胞来源，常见的硬膜外肿瘤有血管瘤、脂肪瘤、转移瘤、淋巴瘤等，以及一些骨性或软骨来源肿瘤，亦常见如游离椎间盘、关节突关节囊肿、出血、炎症等非肿瘤性病变，预后则与具体病理类型相关，差异比较大。

还有一部分椎管内肿瘤会跨两个或三个解剖间隙，如很多神经鞘瘤会沿椎间孔突出到椎管外，形成哑铃型的肿瘤，即部分位于椎管内（常位于髓外硬膜下或硬膜外），部分位于椎间孔、部分位于椎管外。这一类肿瘤的治疗往往需要经过多个解剖间隙来完成。

（二） 椎管内肿瘤的治疗方式

总体来说，椎管内肿瘤一经发现需高度重视，如出现明显的脊髓或神经根受压症状，则应积极治疗，大部分椎管内肿瘤的预后还是比较好的，目前常用的手术方式是后正中入路棘突椎板切开复位+显微镜下肿瘤切除术，手术的优点是暴露好，通过椎板切开复位达到解剖复位，减少正常组织的去除和死腔形成，以有利于脊柱的稳定性，通过我们的观察随访，发现复位的椎板很多可以愈合，目前此项技术是我科最常用的手术技术。针对于部分小的肿瘤或椎间孔肿瘤、椎管外肿瘤，有时也会采取椎板间、半椎板或肌间入路的手术方式，最大限度的减少对脊柱稳定性的破坏，当然，对于跨越两个或三个解剖间隙的巨大肿瘤，本身就存在着骨破坏和脊柱不稳定，手术需要联合固定，以保证和预防脊柱后凸畸形或侧弯的产生。近年随着解剖研究的深入，我们亦开展了一些新的技术来减少骨破坏，如颈椎管内外沟通性肿瘤的前后联合入路，胸椎管内外沟通性肿瘤的胸腔镜和显微镜联合入路等。

（三） 椎管内肿瘤的治疗费用、预后等

综上所述，大部分椎管内肿瘤如早发现、早治疗，效果大都比较好，且费用适中，如采取椎板切开复位技术，费用大概在6万左右，医保报销后个人需要支付的费用大概在1-3万左右（根据各地医保政策不同而异），部分适合椎板间入路或肌间入路的肿瘤费用更低，当然，对于复杂的高颈段肿瘤或椎管内外沟通性肿瘤，因为后续的治疗周期比较长或需要内固定治疗，需要的费用可能会多一些。目前我科每年开展各类椎管相关肿瘤数百例，积累了丰富的经验，如您有更多问题，欢迎线上、线下咨询。（欢迎转载，北京积水潭医院姚玉强副主任医师门诊时间：周三上午（回龙观院区）、周三下午（新龙泽院区）、周五上午（新街口院区））