中山三院“鼻出血地图“升级了,除了地图2.0，还有止血SOP！

隐匿性鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症，隐匿性/难治性鼻出血（指前鼻或者口咽有大量血液涌出，常规鼻镜或鼻内镜检查无法明确出血部位，常规鼻腔填塞治疗无效）往往因难于发现出血部位和常规填塞不到位而非常棘手，严重时患者有出现低血容量性休克，甚至威胁生命，此时快速锁定出血点并在鼻内镜下精准微创止血是治疗此类鼻出血的最佳及最微创方案。

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鼻出血地图1.0

2016年中山三院鼻科团队通过数据库检索的大样本病例和本科室的临床数据，首次绘制出一幅有趣又简明的“隐匿部位鼻出血分布地图”，该鼻出血地图1.0版（见图1）得到了同行们的认可和广泛使用，也让许多刚入行的年轻耳鼻喉科医生在急诊中遇到鼻出血时更加从容淡定。首先，通过阅读地图，清楚知道了出血点发生的概率，然后根据我们文中提供的标准作业程序（Standard Operating Procedure，SOP，见图2）按图索骥进行地毯式搜寻，可以快速有效定位出血点，然后进行精准射频止血，大大缩短治疗时间，避免盲目填塞，减轻患者的痛苦，提高就诊满意度。

该研究结果在《中国耳鼻咽喉头颈外科》杂志上获得发表（中国耳鼻咽喉头颈外科/2016年10月，第23卷，第10期，下方可链接文章原文），使得我们的鼻出血地图1.0得到了同行们的推崇，在临床实践中让年轻医生和学生们在处理鼻出血急诊时能够胸有成竹，大大提高了止血的成功率。

图1. 鼻出血地图1.0版。采用书本翻页的效果显示鼻腔外侧壁和鼻中隔两个紧密相邻的解剖区域，标识隐匿出血部位（鼻腔填塞的“死角”）和责任血管。采用不同的颜色显示责任血管分布情况，数字显示不同部位出血的频率，助于指引搜寻出血部位。

图2. 鼻内镜下搜寻隐匿性鼻出血位点的SOP

SOP！

鼻内镜下通过最大限度的鼻腔收缩和表面麻醉（1:1000肾上腺素+1%丁卡因棉片）、合适大小的吸引器吸除积血或活动性出血保证视野清晰；必要时中/下鼻甲的骨折移位；按照“从浅到深、从简到繁、从无创到有创”的原则针对隐匿部位重点搜寻出血点。

SOP！

搜寻顺序和步骤依次是（见图2）：鼻腔最前上区域 → 总鼻道及鼻中隔区域→ 中鼻道后端区域（中鼻甲骨折内移）→ 鼻中隔嗅裂区域（中鼻甲骨折外移）→下鼻道穹窿中后部区域（下鼻甲骨折内移）； 按照上述顺序明确出血部位后即停止搜寻继而转入治疗阶段，用带吸引射频进行精准止血，避免鼻腔填塞。

若出血量大，难以短时间内明确出血点，又填塞无效时，根据患者病情评估风险，必要时可行血管造影明确后介入栓塞。

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鼻出血地图2.0

鼻出血地图1.0版经过几年的临床应用，我们发现了一些不足，在获得《中国耳鼻咽喉头颈外科》杂志编辑部的授权后，我们在原基础上优化了2009至2019年有关隐匿性鼻出血的出血点分类方法，增加了2016至2019年本科鼻出血案例184例，重新制定了鼻出血地图2.0版本（见图3）。该升级迭代版，增加了颈内动脉和颈外动脉的标识，清楚显示出血点供血动脉的来源，为少量大出血患者后续的介入治疗的可能性提供参考价值。

图3. 鼻出血地图2.0迭代版，显示鼻出血的责任血管最主要是蝶腭动脉，来源于颈外动脉，若出血量巨大，难以迅速定位出血点，应在鼻内镜下重点按图检查排查出血点。如部位隐匿，可考虑在图中重点可疑部位填塞，出血明显且填塞无效时可以造影检查，首选该侧颈外动脉分支蝶腭动脉栓塞治疗。

近期，鼻出血地图2.0迭代版相关研究成果发表在《Ear Nose ＆ Throat Journal》杂志上（下方可链接文章原文）。根据鼻出血地图2.0版，严格遵守SOP，我科低年资医生和研究生在急诊中成功处理了多名从外院转入的难治性鼻出血患者，附上图4供大家参考，大多数外院转入的鼻出血案例出血点位于嗅区或下鼻道穹窿部，因出血点解剖结构特殊受到中鼻甲或者下鼻甲的阻挡，外院医生不容易找到也无法填塞到位，甚至有些患者曾进行颈外动脉系统介入仍然无法止血（因出血点来源于不能介入的颈内动脉系统的眼动脉分支），而我科急诊医生在鼻出血地图2.0的指引下， 遵循SOP可迅速定位隐匿出血点，精准射频止血（见图4），大大提高了止血精准度和速度，提高了年轻医生的内镜止血成功率，避免了长时间反复操作及填塞，大大减少了患者痛苦。

图4. 我科5例鼻出血经典案例鼻内镜图。

A1-C1 显示左/右嗅裂出血点；

D1-E1 显示左/右下鼻道穹隆出血点；

A2-E2 显示鼻内镜下射频微创止血。

中山三院鼻科团队通过总结发表这两篇“鼻出血地图”论文，希望把鼻出血地图进一步优化和推广，制定鼻出血急诊SOP，分享中山三院鼻出血诊治标准，让更多的耳鼻咽喉科医师和鼻出血患者受益。

中山三院耳鼻咽喉头颈外科团队秉承“守正创新”的理念，持续推进耳鼻咽喉头颈外科诊疗技术的优化和改良，希望能和广大同道一起共同提高我们学科的诊疗水平，造福广大患者。