除了脑梗、心梗，还有会导致失明的“眼梗”！

动脉介入溶栓治疗视网膜动脉阻塞

什么是“眼梗”——视网膜动脉阻塞？

视网膜动脉阻塞（RAO），俗称“眼梗”，是一种眼科急诊，包括视网膜分支动脉阻塞（BRAO）、视网膜中央动脉阻塞（CRAO）、睫状视网膜动脉阻塞，以及视网膜毛细血管前微动脉阻塞。每年发病率约1/100000，发病原因可能是由于血栓栓塞、血管痉挛及血栓形成等阻断视网膜动脉血流，阻塞的视网膜动脉所供应区域由于急性缺血使得视网膜内层缺氧坏死，继发视网膜水肿，通常表现为后极部视网膜或沿血管分布区的视网膜水肿。和脑梗、心梗相比，眼梗的血管梗塞的部位是眼部，因此，视网膜动脉阻塞出现后，不会出现疼痛，而是表现为突发的视力下降、视野缺损，甚至引起不可逆的失明。

图1 A为右眼视网膜中央动脉阻塞，视网膜水肿，黄斑中心呈樱桃红色改变；B为左眼正常眼底。

图2 A可见视网膜中央动脉阻塞；B 为荧光照影显示由于视网膜水肿导致的背景荧光遮蔽。

为什么要选择溶栓治疗？

由于视网膜对缺血非常敏感，且有研究表明视力恢复的程度往往与发生视网膜缺血的总时间相关，因此，在发病后需要进行及时有效的治疗，早期治疗可改善视力。传统的保守治疗包括扩张血管、降低眼压、吸氧、抗血小板凝集等，然而治疗效果并不理想，仅有极少部分患者的视力能得到改善。溶栓治疗则被发现具有较好的疗效，从理论上讲，及时地溶解血栓和栓子也可以减轻后续的视力丧失。

溶栓治疗知多少？

溶栓治疗包括全身静脉溶栓和动脉内局部溶栓，溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。静脉溶栓是静脉输入纤溶酶原激活剂作用于纤溶酶原，使之转化为具有活性的纤溶酶，后者使不溶的纤维蛋白裂解为可溶性纤维蛋白碎片，从而使血栓溶解。有研究表明，和心梗脑梗一样，眼梗的静脉溶栓的治疗也有时间窗，发病时间越短，溶栓治疗效果相对较好。静脉溶栓比动脉溶栓更为简单快捷，操作简便。但是由于全身用药的缘故，静脉溶栓存在一些全身不良反应，尤其是颅内出血，安全性不如动脉内介入溶栓。

动脉介入溶栓治疗是将少量纤溶药物直接打到栓塞处，从而使得栓塞解除，血管再通，改善视网膜血流灌注和恢复视力，是视网膜中央动脉阻塞的有效治疗方法。眼动脉溶栓包括超选择性眼动脉溶栓治疗、眼动脉分支逆行介入溶栓治疗以及经滑车上动脉逆行介入溶栓治疗等。最常使用的溶栓药物为尿激酶和rt-PA。动脉溶栓可以由医生根据患者的情况制定相应的溶栓方案，包括动脉入路方式，溶栓药物剂量等，因此具有更高的安全性。且多数闭塞性疾病都可能由纤维蛋白导致，因此即使是主动脉或颈动脉引起的CRAO也存在溶栓的潜在益处。多项研究表明，动脉介入溶栓治疗相较于保守治疗能够明显改善视觉功能，且发病时间越短，治疗效果越好。图3为在我院进行动脉溶栓的患者在溶栓前后的超选眼动脉造影对比图。

图3 A为溶栓前眼动脉环显影不清；B为我院为RAO患者溶栓后眼环显影（箭头所示）

Caution！动脉介入溶栓治疗禁忌症

1. 3个月前有过脑梗塞或有急性脑梗塞者；
2. 急性发作或已有颅内出血、血肿、蛛网膜下腔出血、血管瘤或颅内肿瘤者；
3. 动脉血压大于200／110mmHg，动脉内有脓性栓子、近期有过感染性心内膜炎者；
4. 2周以内有手术史或3周以内的脑挫伤患者；
5. 有严重或不可治愈的疾病、妊娠及患有颞动脉炎者；
6. 有出血性素质和抗凝治疗者；
7. 病人或其监护人不理解和不同意者。

视网膜动脉阻塞多是由全身性疾病引起,因此除了治疗眼部出现的症状外还需要注重患者的全身状况，积极治疗原发病。

总结

RAO作为眼科急症目前还没有标准的治疗方案，动脉介入溶栓治疗是一个有效的治疗方法，适用于非感染性血栓栓塞性CRAO。患者的视力恢复与阻塞部位、程度和时间等有关，如果超过了视网膜耐受时间，即使动脉再通可能也无效，因为视网膜已经发生了不可逆的组织损伤。综上，在有条件的情况下应尽早进行溶栓治疗，实现血管再通，改善视力。

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