肺结节是否要干预，这一点最重要了！

网络咨询病例：

先发个直播预告，就在今天中午12点，微信视频号直播“叶建明漫谈肺结节”，欢迎关注参与互动提问。

​前言：肺结节查出的比例实在太高，有些结友很大意，反正没什么症状，能吃能睡，不去管它；有些结友很细致，天天睡不着，到处问诊咨询；医生很随意，开也行不开也行！这叫结友们如何决定呀？《叶建明说结节》认为，两点最重要：一是结节恶性影像特征；二是随访有无进展。归根到底却只有一点：随访有无进展！即使实性结节，如果随访3年都不变，切下来就算是浸润性癌又如何？不一样应该是危险性不会高嘛，否则哪有不长个的道理呢？所以肺结节查出后随访对比无比重要，两次间隔时间越长都不变，越说明相对惰性。今天我们来分享一个随访5年了的结节病例。

临床资料：

基本信息：

男 70岁

疾病描述：

2023年1月经影像科主任阅片，诊断报告右上肺磨玻结节9mmx8mm为中风险；右下肺混合磨玻璃结节10mmx8mm（实性部分为49%）为高风险。遵医嘱吃两周消炎药后间隔两周复查诊断意见：1、右肺下叶小片状高密度，右肺上叶磨玻璃样结节，与22年12月13日前次片相比较大致相仿。本结节是22年6月在某医科大学附二院体检发现至今CT比较无明显变化。本人没有明显疾病，只是约8年前做过胆囊息肉胆囊摘除手术；2021年6月在该院做结肠2个息肉接除手术。

上海医院放射性诊断：

少许斑片影感染性可能。

希望获得的帮助：

请诊断病灶性质；危险程度？若是感染及炎症怎么办？若是早期肿瘤怎么处理合适？若随访多长时间复查？若再有变化是否还是选择手术？盼回复！谢谢！

影像展示与分析：

先来看2023年的：

右病灶1：密度很低的磨玻璃影，但整体轮廓较清，似见微小血管进入。

桔色箭头示微血管征明显。而且病灶密度虽低，但也稍不均。

病灶轮廓较清，密度不均，小血管进入，边缘显毛糙。

上图层面其实密度偏高的是血管影，两者之间仍有很淡的一点点磨玻璃成分。

病灶密度这么低，但贴叶间裂的地方，也有有牵过去的味道，虽然不厉害。

病灶2：右下叶磨玻璃结节，整体轮廓清，紫色箭头示有毛刺征，蓝色箭头示有胸膜影响牵拉，而红色箭头示瘤肺边界较清。

病灶密度不均，内部有偏实性成分，胸膜牵拉明显，毛刺也明显。

实性成分比较明显。

此层显得像炎性，偏条状。但要看整体的。

上图是边缘部分的样子。

再来看2018年时这两处有没有异常：

如果直接看当时的，右上这处根本看不出来有异常。但我们知道这里异常的，再回头去找，似乎有极淡模糊的磨玻璃影，主要是血管小分支好像往这个方向进去了。

上图两支微小血管间也有少许磨玻璃的样子，只是太小不明显而已。

上图略有异常。

下叶病灶当时就有，此层面是纯磨玻璃影，轮廓较为清楚。

中间密度略高，但说不上实性。有点毛刺的感觉。

这层面有些像混合磨玻璃结节。

磨玻璃成分边略显糊，中间偏实性成分少许；整体轮廓清，细毛刺可见。

中间密度高的像血管异常增粗与穿行

影像印象：

我们如果给看的只是2018年的影像，那么下叶这处是要考虑肿瘤可能性的，一般可建议4-6个月后靶扫描再看细节决定是否恶性以及是否手术。但现在有了随访对比的影像资料，一是右下病灶几乎可肯定是浸润性腺癌的，因为随访增大、密度不均、有血管异常增粗与穿行、有毛刺征，整体轮廓较清，胸膜有牵拉影响；二是这个位置靠边缘，但近肺门，术中或可尝试局部楔形切除，但若切缘不够或操作困难，也可能要切肺段；三是此灶总体仍应早期，不至于有转移，毕竟5年过去了，变化也并不十分厉害。另外上叶的病灶回头并比较来看，也是肿瘤范畴的，且有进展，只是目前仍低危，但下叶的若要手术，上叶这处该顺便切了化验的。

我的意见：

你的右上叶病灶虽然是很淡的磨玻璃影，但回顾看2018年时此处也有异常（当时可能并不一定能注意到），现在的与当时相比是明显起来的，也就是说有所进展，而且有微小血管进入，但主要是密度太低，风险仍很小；右下叶的结节2018年时就是混合磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界较清，是要提高警惕的，现在与当时比，病灶有增大，密度有增加，是要考虑浸润性腺癌的。它的位置比较尴尬，靠肺门近，这个病灶是要及时干预处理的。一是因为考虑浸润性腺癌，且较前进展；二是位置的关系，近期开还能争取局部切除或最多背段切除，如果随访过头至少要切背段，甚至也可能要切肺叶。那是不划算的。由于下叶病灶要干预，所以上叶的可顺带局部楔形切了。以上意见供参考！

感悟：

肺结节是不是要手术，是不是该手术了，需要综合权衡。一是密度是纯的还是混合的，抑或实性的，考虑肿瘤范畴的前提下，密度越高越危险；二是随访有无进展，不管啥密度，如果随访有明显进展都要更警惕些；三是看位置，如果能以较小的楔形切除解决的，可相对来说积极点，而若要肺段或肺叶切除的，则不宜过于积极；四是像此例，若是早切能楔切，长大些后要段切或叶切的，那么也可以稍微积极点干预。以上个人观点供参考！