海海摘要：迄今为止最为“激进”的专家共识--2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》

胰路向前

djt40117编者按：2022年01月，上海新华医院普外科主任 全志伟教授领衔全国胆道外科专家在《中华外科杂志》在线发表《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》。文章一经发表，引发巨大关注和讨论。大家关注的焦点在于，专家们的推荐颠覆了既往医生心中治疗胆囊良性疾病的“常识”。特别是对于消化内科医生来说，外科专家的共识太过于“激进”，比如此共识推荐，对于胆囊结石患者，无论是否有症状，均建议手术，对无症状的胆囊结石随访观察说NO！该共识还旗帜鲜明的反对针对胆囊结石患者进行“保胆取石”、“药物溶石”、“超声波碎石”等微创治疗。以前的共识或指南对“保胆取石”也基本以反对意见为主，但也不是一棒子打死，留了些许操作空间，比如“疗效不确切，复发率高，有待临床研究随访证实”。本次直接强烈反对。那我们就来看看本次专家共识是怎么说的？估计内科医生和内镜医生看了会吐血：心里面嘀咕“外科医生吃相太难看”--只许你们外科医生手术，不许我们内科医生“药物溶石”？无论是“药物溶石”，还是“外科手术”，毕竟只是外科专家或内科专家的内部意见，连“指南”都算不上--推荐均没有新发现的高级别循证医学证据作为依据。真理越辩约明，是非公道，留与后人评说吧。

2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》

一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则

推荐意见1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。

海海注：胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病。从上述定义中可有看出：胆囊良性疾病，是一个大的宽泛的概念，主要针对胆囊恶性疾病“胆囊癌”而言，基本上类似于我们常见的胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉这几种疾病的统称。这一类患者是一个庞大的人群，因为其发病率超高，远高于“胆囊癌、胰腺癌”等疾病。胆囊良性疾病的治疗选择，一个字：“切”！

02

推荐意见 2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。

海海注：旗帜鲜明地反对“保胆取石”，且放在推荐第二条，对某些医院的某些医生起到极为重要的“震慑作用”。对此观点，绝大部分外科医生是举双手赞成的。在肝胆外科主流会议和外科主流杂志刊物上，“保胆取石”基本是没有市场的，但架不住不明真相的群众被“微创”“保胆”等概念的宣传吸引，少数医院的少数医生依然在“保胆取石”，究其原因，利益使然。黄志强院士曾指出：“一个功能丧失的胆囊，类似于一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖，这样的胆囊该不该保留？不该！”作为医学常识，一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊，难道会是一个功能正常的胆囊？一个功能丧失的胆囊长期保留在体内，无疑是一个定时炸弹，癌变只是时间问题。

关于对“保胆取石”反对最为激烈，最为酣畅淋漓的文章，我建议大家读上海东方肝胆外科医院胆道二科-张永杰教授2021年在《中国实用外科杂志》发表的《对保胆取石历史和现状再认知》。文末附pdf全文。文章观点犀利，就差指名道姓的对骂了。也可以看做对本共识的推出，作为事先铺垫和伸张。正义总是需要伸张的哟。

03

推荐意见3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）是首选术式。

海海注：“保胆取石”并非新概念，新方法。国外早已发明，并且经实践检验后淘汰。但也并非完全淘汰，国外目前实施“保胆取石”的场景是：针对无法耐受胆囊切除手术的权宜之计，暂时行“保胆取石引流”，也是“救命第一”，是没有办法的办法。在此场景下，对医生对患者，都是负责任的选择。外科手术，有可为，有可不为。对于可以耐受手术切除的患者，各种指南，无论东方还是西方，均不推荐“保胆取石”。

二、胆囊结石的外科治疗

推荐意见4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。

海海注：这是本共识最震撼的一句话：“胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术”。长期以来，对于无症状的胆囊结石是否需行手术切除，一直存有争议。既往各种版本的指南和专家共识对于有症状的胆囊结石建议手术切除，没有疑议，但是对于无症状的胆囊结石，一般建议密切随访为主。比如2018版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》：

2018版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》

内科共识和外科共识，对同一个问题，给出完全不同的推荐。这个就属于“神仙打架”了。内科医生希望从胆囊结石患者群体中分一杯羹，外科医生武断地给予拒绝！毕竟，这属于疾病谱归属的问题。外科医生给出的理由是：胆囊结石作为明确的胆囊癌的危险因素，无论有无症状均应选择胆囊切除术，但外科医生也留了一些余地，即并未要求对所有胆囊结石患者立即实施手术，在手术时机选择上需与患者商量，充分考虑患者的意愿，对不愿意接受手术的，可以选择密切随访。细想一下，完全没有任何症状，只是体检发现了胆囊结石，医生建议手术，大多数患者还是会犹豫的，医生应该正反两方面都告知患者，让患者做出决定。对此情况，我还是更倾向于随访。

如果说对无症状的胆囊结石患者是否手术有争议，那么胆囊结石患者如果合并有如下情况，无论是内科医生还是外科医生，都会建议手术，这是没有争议的：

1，胆囊结石合并胆囊息肉，

2，胆囊息肉大小超过1cm，

3，胆囊充满型结石，

4，胆囊颈部结石嵌顿，

5，胆囊陶瓷样改变，不能排除癌变，

6，胆囊结石合并胆总管结石、胆管炎，

7，胆囊结石合并胆囊萎缩、

8，胆囊结石合并胆囊壁增厚大于3mm，

9，胆囊结石合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；

10，胆囊结石合并胆囊畸形等

三、胆囊炎的治疗决策

推荐意见5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除术（LC），72 h内为最佳手术时机。

海海注：无论是急性胆囊炎或者是慢性胆囊炎，首选手术方式是腹腔镜胆囊切除术（LC）。强烈不推荐机器人胆囊切除术，无论是急诊手术还是择期手术。如果有医生建议你选择这种术式，那你不单要拒绝这种手术，还要拒绝这种医生（参考湘雅二院外科刘医生给急诊腹痛患者推荐机器人腹腔探查手术）。因为该医生居心不良：要么是为了牟利，要么是为了尽早度过机器人手术学习曲线。总之，胆囊切除手术，不建议机器人手术。机器人手术有其优势，但其适应症还有待临床实践来验证，不能一味反对机器人手术，但开展机器人手术必须有门槛，有制度，有规范。单就胆囊切除术而言，无论是手术的微创性、经济性、还是临床可及性，机器人胆囊切除术都远不及腹腔镜胆囊切除术（LC）。医生盲目向患者推荐机器人手术，特别是所谓急诊腹腔探查手术，其心可诛。

推荐意见6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）。

海海注：和推荐3内容有重叠，还是一句话，急、慢性胆囊炎均推荐手术。

推荐意见7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。

海海注：同上。

推荐意见8：对于黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC），建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。

海海注：黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术。XGC临床上少见，临床如果有怀疑，即建议手术。外科医生如果能怀疑到XGC，那该医生水平已经相当之高了。我在临床上还没有见过该病，无发言权。

四、胆囊良性疾病的外科治疗

推荐意见9：对于最大径＞10 mm且影像学检查测及血流的胆囊息肉样病变（PLG），均应尽早实施胆囊切除术。

海海注：这是针对胆囊息肉或胆囊腺肌症患者而言，如果胆囊良性占位超过10mm或者B超显示有血流，强烈建议手术！因为发展成胆囊癌的可能性大。胆囊癌和胆囊良性疾病的预后完全不可同日而语，胆囊癌总体5年生存率小于5%，类似于胰腺癌，属于“癌中之王”的级别，无论如何治疗，胆囊癌的预后都很差。因此，该共识才苦口婆心的建议，胆囊癌重在预防，而不在治疗（治与不治，大概率还是死），正因为有胆道外科医生们的绝望体验，才有全志伟教授们这么毅然决然的专家推荐！目前胆囊癌最有效的预防就是针对胆囊结石患者行“胆囊切除术”！这可以大幅度降低胆囊癌的发病率！一般来说，胆道外科专家们临床上更多接触胆囊癌，更加感同身受。而消化内科医生或内镜医生或者主张“保胆取石”的外科医生，临床是比较少接触胆囊癌患者，或者即便接触到胆囊癌患者，也超出了他们诊疗能力，因此他们对于胆囊癌比较的“无感”，觉得胆道外科专家危言耸听，怎么一个胆囊结石患者就进展为胆囊癌了？因为临床上见的少，所以更相信自己的感觉，胆囊癌变是一个小概率事件，对行胆囊切除术也就更加保守一些。胆道外科专家因为“见多识广”，也就更加的“激进”！

推荐意见10：对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径＜5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。

海海注：这条推荐的潜台词是：对于胆囊良性占位小于10mm的息肉或腺肌症，给出具体随访时间，引起重视是必须的。

推荐意见11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。

海海注：一个好的外科医生，对自己从患者身上切除的标本，常规都要剖开检查，眼见为实。从此形成常规，形成良好的习惯。

五、胆囊腺肌症的外科治疗

推荐意见12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。

海海注：胆囊腺肌症存在癌变可能，本共识推荐积极手术。和无症状的胆囊结石一样，有争议的是手术时机，而不是--是否手术？医生和患者共同商量，选择合适时机，充分尊重患者意愿。说直白点，就是医生建议手术，但选择何时手术，并不是很迫切的事情，患者可以选择自己方便的时间，不要耽搁太久就行（5年，10年为时间耽搁单位）。

六、胆囊的变性和畸形

推荐意见13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。

海海注：胆囊变性和畸形，建议手术。专家给出的理由是：胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。

七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗

推荐意见14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。

海海注：同样是全志伟教授领衔发布，属于肝胆外科医生必读文献。文末附pdf全文。

《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》

后 记

2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》未经发布，初稿出来就在网上引发巨大争议。最终版也没有受到外界的压力而更改初稿。胆道外科专家在没有新的循证医学高级别证据情况下，毅然决然根据自己临床经验，制定“专家共识”。因为把握不大，所以还不是“诊疗指南”。内科医生和外科医生的争议是：无症状胆囊结石患者是否应该行预防性胆囊切除术，内科医生说，不行！外科医生说，可行，而且强烈建议行！外科医生内部的争议是：是否可行“保胆取石”？本共识旗帜鲜明地、强烈反对“保胆取石”！不留讨论的余地和空间。就差直接怼了--“保胆取石”的医生你TMD就是为了忽悠患者骗钱！胆道外科医生果然“刚”！在公开文献发表怼人的文章还是委婉的“刚”，在正式肝胆外科会议场合，面对面医生之间的“硬刚“才是真的“刚”！正因为有这么一批“硬刚“的胆道外科医生，所以主张“保胆取石”的外科专家很少敢于参加全国的正式肝胆外科会议，更别谈在大会上公开支持“保胆取石”的观点！

从事胆道外科的医生和胰腺外科的医生有共同之处，针对的主要疾病都是癌，无论是胆囊癌，胆管癌，还是胰腺癌，手术都巨大，预后都不佳! 因此，胆道外科医生对胆囊良性疾病的手术指征把握，更加从松从宽！针对胆囊癌，目前最好的预防还是针对无症状胆囊结石的切除胆囊！

文末彩蛋（点击可下载原文）：

2021版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》

手机扫描下方二维码下载全文：

2021年张永杰教授--《对保胆取石历史和现状再认知》

手机扫描下方二维码下载全文：

2018版《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识》

手机扫描下方二维码下载全文：

2018版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》

手机扫描下方二维码下载全文：

参考文献

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2022,60(01):4-9.

[2]何相宜,施健.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1231-1236.

[3]汤朝晖,耿智敏,锁涛,田孝东,何宇.胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)[J].全科医学临床与教育,2018,16(03):244-246.

[4]王向,张永杰.对保胆取石历史和现状再认知[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):662-667.

2022年08月28日初稿，2022年08月28日14:51终稿。海海（djt40117）原创于上海，初载于海海个人医学科普 微信公众号： 胰路向前 （ID： djt40117x ），长按下面二维码可以关注海海医学科普公众号。从选题、收集资料到整理成文，都是海海独自一条龙操作，也是一个逐渐学习的过程，错误难免，板砖轻拍。文中所有图片均来源于网络或参考文献，如有侵权，请邮件联系海海删除。

更多医学科普扫码可以关注我