玫瑰痤疮的治疗进展

玫瑰痤疮是一种主要影响面中部的慢性炎症性皮肤病，主要表现为面部红斑（阵发性或持续性）、毛细血管扩张、丘疹脓疱、肥大增生以及眼部累及等。根据皮损的主要临床特征，2002年美国国家玫瑰痤疮协会（NRS）首次将其分类为4个亚型，然而本分型方法有很多局限性，如亚型之间可能发生转变，各亚型也可能同时发生等。

NRS在2017年对此诊断标准予以了更新和完善，从亚型转变为表型，即根据个体的表现特征，而不是按亚型分组和分类，诊断玫瑰痤疮至少需要2种主要表型。

一般性治疗

很多因素都可能导致玫瑰痤疮加重，如辛辣食物、寒热刺激、运动、紫外线、药物及饮酒等，应嘱咐患者尽可能地避免各种理化刺激，使用温和的清洁、保湿产品及耐受性更好的物理防晒剂（SPF30或更高，PA++～+++）。另外，现有数据表明，皮肤屏障功能损伤可能是玫瑰痤疮的诱发及加重因素之一，屏障功能的改善有助于减轻玫瑰痤疮的炎症反应，从而缓解玫瑰痤疮的各种症状。

不同部位的玫瑰痤疮皮肤屏障受损情况可能也有区别，李吉等研究发现，玫瑰痤疮皮损单发于鼻部时，皮肤屏障基本是完好的；单发于口周时也仅有下颌部的水分缺失；面颊和全脸型的玫瑰痤疮则表现出明显的皮肤屏障功能损伤，并提出了根据皮损部位将玫瑰痤疮分为面颊或全脸型、鼻型和口周型3型的建议。因此，修复皮肤屏障在玫瑰痤疮治疗中的作用虽不容忽视，但也应该区别对待不同的玫瑰痤疮类型。相较于鼻部和口周的玫瑰痤疮，发生于面颊或全脸的玫瑰痤疮更需加强屏障修复。

基于表型治疗

增生性改变

关于增生性改变的治疗，瑞士S1玫瑰痤疮指南推荐了证据级别A级的口服低剂量多西环素（40mg/d）和低剂量异维A酸（0.3mg·kg-1·d-1），同时烧灼性激光和经典手术治疗也被作为证据级别C级推荐。但也有观点认为，手术是晚期病变唯一合适的治疗方式，但由于增生性改变具有非常好的血液供应，致使手术切除出现并发症的风险也随之增加，如出血过多、去除了过多组织等。

与手术切除相比，二氧化碳（CO2）激光治疗的出血时间更短，治疗速度更快，但CO2激光创伤大、误工期长、形成瘢痕或永久性色素沉着的风险高等缺点限制了它的使用。为了规避常规CO2激光器的不良反应，点阵CO2激光器应运而生，它可以更好地控制气化深度和选择性热损伤，可以在消融部分表皮的同时保留相邻的未受损伤的皮肤，周围未受损组织通过诱导胶原蛋白合成和再上皮化而快速愈合，能够在保证疗效的同时大大降低并发症的风险。有研究证实，点阵CO2激光较传统治疗操作简单，疗效确切，外观改善明显，同时患者的自尊心也可以得到显著改善。

虽然各种治疗方法都可获得足够的短期美容效果，但有关长期复发风险的数据很少。Wetzig等研究发现，30例接受CO2激光治疗的患者，在随访1～4年后无需再次治疗；而另一组23例接受鼻赘削切术治疗的患者，尽管最初的美容效果非常好，但平均随访36个月，47％患者出现了不同程度的复发，这可能是归因于手术仅削除了浅表的增生组织，而皮脂腺单位依然保存。

潮红和红斑

与增生性改变一样，持续性的面中部红斑也被全球玫瑰痤疮共识（ROSCO）和NRS列为诊断表型，发生于面中部的持续性红斑、潮红或阵发性红斑被认为是玫瑰痤疮最主要的临床特征。

2017年ROSCO治疗建议中推荐外用α肾上腺受体激动剂（如α2肾上腺受体激动剂溴莫尼定、α1肾上腺受体激动剂羟甲唑啉），口服β肾上腺素受体抑制剂（如卡维地洛）治疗阵发性红斑，但2019版共识中又删除了此建议，认为它们用于治疗潮红或阵发性红斑的证据有限，而是推荐外用α肾上腺受体激动剂、强脉冲光（IPL）和血管类激光器如脉冲染料激光（PDL）治疗持续性面中部红斑。其他针对红斑和潮红的推荐药物包括外用甲硝唑及他克莫司等，口服多西环素及羟氯喹等。

光电手段也是治疗潮红和红斑的重要方法之一。595nmPDL是一种治疗弥漫性面部红斑的公认方法，以紫癜为终点反应的PDL治疗通常会在2个治疗疗程后获得满意的疗效，同时还可以减轻灼热、刺痛、瘙痒、干燥和敏感等症状，可大大提高患者的生活质量。然而，激光术后容易产生明显的不适感和面部青紫外观，让部分患者无法接受。与PDL相比，IPL发出的非相干光的波长在400～1400nm，经过特定波段过滤后，不仅不良反应罕见，更是与PDL一样有效，甚至改善更加明显。

随着技术的进步，IPL也在不断地更新，一种新型的窄谱强脉冲光（DPL）仅保留血红蛋白吸收峰值的部分波段而滤过IPL两端的无效光谱，使其具备了类似于激光的精准性，是一种结合了PDL和IPL双重优势的新型光电技术，同时由于有效治疗光谱更加集中，使得DPL所需治疗能量也比传统IPL低，安全性得以提高。

肉毒杆菌毒素是美容治疗中的常用药物，用于治疗玫瑰痤疮最早可以追溯到2004年，Yuraitis和Jacob最早报告了肉毒杆菌毒素治疗面部潮红的可能性，随后亦有零散的病例报告和临床试验评估了真皮内肉毒杆菌毒素注射的疗效。Kim等报告第一次使用两侧面部随机对照研究肉毒杆菌毒素皮内定量注射，以观察对玫瑰痤疮红斑的影响，结果表明肉毒杆菌毒素治疗的一侧面部红斑评分显著下降，皮肤的弹性和水合作用也得到了明显改善；另一项随机双盲对照研究也证实了肉毒杆菌毒素的疗效和安全性，对于一些难治性的潮红和红斑，同样显示出显著疗效。

总之，光电治疗（尤其是IPL和DPL）治疗潮红和红斑已经逐渐趋向于成熟，而皮内注射肉毒杆菌毒素可能会成为一种新的治疗趋势，具体机制值得进一步深入研究。

毛细血管扩张

不同于潮红、阵发或持续性红斑，毛细血管扩张目前尚没有特别有效的药物治疗。目前针对血红蛋白吸收的光电治疗似乎是毛细血管扩张的主要治疗办法，如PDL、IPL、1064nm掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光、 倍频532nm磷酸钛氧钾（KTP）激光，以及长脉宽775nm翠绿宝石激光等。van Zuuren等认为，PDL和IPL治疗都可以有效地改善毛细血管扩张，二者疗效比较差异无统计学意义（中等质量证据）。治疗毛细血管扩张的设备以及不同设备的优缺点，与治疗红斑和潮红时基本一致。

丘疹脓疱

丘疹脓疱是玫瑰痤疮的主要表型之一，有时可伴有结节，但往往不伴有粉刺，虽然粉刺也可以和玫瑰痤疮共存，但有观点认为，这种情况下有时需要重新考虑玫瑰痤疮的诊断。

丘疹脓疱型玫瑰痤疮治疗主要包括外用药物、口服药物及光电治疗等。2019年西班牙玫瑰痤疮共识中指出，轻度的丘疹脓疱型玫瑰痤疮，将外用药物如伊维菌素和甲硝唑作为一线治疗推荐；中度皮损推荐外用伊维菌素、甲硝唑和口服多西环素治疗；而系统性使用多西环素或异维A酸（或联合外用伊维菌素、甲硝唑以及物理治疗）则作为重度丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗推荐，同时建议口服多西环素时使用最小有效剂量以最大程度地降低细菌耐药性的风险。

其他外用药物选择中，有研究认为不论是1％伊维菌素还是0.75％甲硝唑的功效均不能与15％壬二酸相提并论，壬二酸被推荐为一线治疗选择。但也有其他研究得出了不同的结果，Stein等比较了长期使用1％伊维菌素和15％壬二酸治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮的疗效和安全性，结果显示依维菌素组不论在疗效、安全性还是耐受性方面，均优于壬二酸组。另外，外用过氧苯甲酰、维A酸类、氯菊酯及吡美莫司等也常被用于丘疹脓疱型玫瑰痤疮的治疗。但使用钙调磷酸酶抑制剂时要注意， 它虽然可以用来治疗玫瑰痤疮，有时也可以成为引起玫瑰痤疮的诱因。

尽管四环素类及其衍生物是玫瑰痤疮系统治疗的主要药物，但其系统性不良反应可能会限制其使用。为证实外用四环素类药物的疗效和安全性，一项多中心随机双盲研究分别使用1.5%和3.0%米诺环素泡沫治疗中、重度丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者，并与赋形剂对照。结果显示，2 种不同浓度的米诺环素组疗效均明显高于对照组，并且未发生与治疗相关的系统性不良反应。外用米诺环素泡沫似乎是一种有效、安全且耐受性好的治疗方法。

肉毒杆菌毒素在治疗红斑和潮红时的疗效得到了多篇研究证实。有研究发现，利用肉毒杆菌毒素对面中部进行微滴注射治疗，不仅红斑和潮红明显减轻，丘疹脓疱性皮损也得到了很大的改善，作用可以持续3～4个月。另一项随机双盲研究同样发现，予局部皮下注射肉毒杆菌毒素治疗后，玫瑰痤疮的所有主要特征（包括丘疹脓疱）和部分次要特征均得到了明显的改善。

Fan等采用光动力疗法（ALA-PDT）治疗了20例以红斑和丘疹脓疱为主要表现的玫瑰痤疮患者，治疗24周后，所有患者的临床炎症均完全消退。在随访期间，多种主观症状包括潮红、瘙痒、灼热等症状消失，且未见复发。虽然ALA-PDT容易出现疼痛、红斑、肿胀和炎症后色素沉着等不良反应，但大多都是短暂且可以耐受的，所有患者均对疗效满意。

外用四环素类、肉毒杆菌毒素、ALA-PDT等治疗虽非目前的一线治疗方案，但以上研究结果同样给临床治疗提供了一个新的思路，这有待于更大的临床试验和进一步的研究来验证。

眼型玫瑰痤疮

30%～50%玫瑰痤疮可能出现眼部累及，在轻度患者中，主要采用局部治疗，包括清洁眼睑或使用含脂质的人工泪液等。其他治疗措施主要视病情严重程度决定，包括局部使用甲硝唑、四环素或环孢素等，以及系统性使用多西环素、异维A酸或短期使用糖皮质激素等。光电设备也可用于眼型玫瑰痤疮的治疗，Yul等通过对17例中、重度玫瑰痤疮相关的睑板腺功能障碍的受试者进行IPL治疗，结果眼睑边缘异常血管、睑板质量和眼部症状等均有明显改善，泪膜不稳定性和眼表上皮损伤也得以解决，且未见明显的不良反应。其他光电设备选择也大多是波长在血红蛋白吸收峰值部分的激光，如595nmPDL和1064nmNd：YAG激光等。

小结

玫瑰痤疮的治疗往往是持久战，症状控制后可能还需要维持治疗。维持治疗不一定是药物，可能更应该关注的是患者的居家护理，如屏障修复、保湿、防晒及避免各种理化刺激等。鉴于玫瑰痤疮的特殊性，目前没有单一的最佳疗法，为了达到理想的治疗效果通常需要采用多种治疗方式联合，包括避免诱因、局部用药及口服药物等。一些新生的方法，如IPL、PDL、1064nm Nd：YAG激光及肉毒杆菌毒素治疗等，虽未得到大样本的证据支持，但在常规方法疗效欠佳时，亦可以作为参考尝试使用。

参考文献：

[1]李峰，赵文.玫瑰痤疮的治疗进展[J].临床皮肤科杂志,2022,51(6):378-380.

[2]中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会.中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）[J]． 中华皮肤科杂志，2017，50(3)：156-161．

[3]李吉，何琳，谢红付等. 玫瑰痤疮分型再认识[J]．实用医院临床杂志，2015，12(2)：1-3.

[4]Halioua B, Cribier B, Frey M, et al. Feelings of stigmatization in patients with rosacea[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017,31(1)：163-168.

更多参考文献略。