阴道紧缩术式解析

发表者：刘美辰人已读

阴道修复手术已经有一千多年的历史了，最早是由Trotula特罗图拉在公元1050年的Treatments for Women《女性治疗》中描述的。从那时起，在技术革新的推动下，阴道修复手术不断发展进步。

为了便于理解分析，我们从对阴道粘膜的处理方式、收紧部位、传统手术还是微创手术，加固材料的选择，注射材料的选择这些方面，对一些经典的术式进行介绍和解析。

一、切除阴道粘膜分层缝合法阴道紧缩术

提到这种术式，我们还是要从传统的阴道后壁修补术来讲起。在很长的一段时间里，阴道修复手术主要是为了解决阴道前后壁或阴道旁组织缺陷而进行，不是我们所说的单纯为了纠正阴道松弛和增强性感受而进行。其中应用最多的是经典的阴道后壁修补术。

(a)会阴及阴道后壁皮肤切口。 (b)分离阴道壁粘膜和直肠间隙。 (c)直肠阴道隔的折叠和修复，以固定膨出的直肠前突(传统的后壁修复)。

手术操作，就如这张示意图。通常在阴道后壁做一个菱形的切口，去除切口内的粘膜，分离阴道壁与直肠间隙，并将直肠阴道隔折叠缝合起来，然后关闭阴道黏膜切口。这种术式至少有上百年历史，直到现在都在临床广泛应用，主要是解决阴道后壁膨出的问题。

单纯的切除阴道两侧面的梭形粘膜组织，可吸收线缝合创面

但是目前有越来越多的研究证据表明，阴道松弛并不是由于阴道黏膜的表面积增大造成（产前产后阴道黏膜表面积并无显著增大），而是由于阴道周围的盆底肌肉松弛移位导致，所以根本的治疗手段应该是恢复盆底肌的解剖位置，而不是切除阴道黏膜。Abedi 等实施阴道后壁黏膜切除术 79 例，发现大部分患者术后出现不同程度的性交困难及阴道干燥，这可能与术中操作或术后瘢痕形成有关。治标不治本的结果就是紧缩效果不显著，不持久。且过多的切除阴道黏膜可能影响阴道的分泌功能和再次经阴道顺产，绝经期后阴道萎缩狭窄的概率会大大增加。

二、不损伤黏膜的阴道紧缩术

意识到保留阴道黏膜的重要作用后，陆续诞生了许多保留阴道黏膜的手术技术。

在阴道后壁皮肤黏膜交界处做弧形切口设计，同样在阴道直肠筋膜进行剥离，4号丝线将阴道后壁的肌肉进行左右对合的紧缩缝合，最后不去除大块阴道黏膜，只在阴道口做30°-45°角斜行修剪。

该手术方式没有过多切除阴道粘膜，只是在阴道口位置做适当修剪，堆叠的粘膜在阴道后壁形成新的皱襞，符合生理特点。保留了阴道粘膜，使其弹性和可扩展性损失较小，可以再次经阴道生产。堆叠的阴道粘膜起到一定阴道内容积填充的效果。操作较浅，出血少，比较安全，目前仍广泛使用，特别适用年轻的，有再次生育需求的患者。

三、埋线缝合法阴道紧缩术

2000 年，陆新等提出阴道内埋线法，沿阴道直肠筋膜间隙潜行分离后，4-0可吸收线行间断横褥式埋线，由内向外缝合阴道壁 4～ 5 针。之后的学者不断在此基础上将埋线缝合的方法进行改进。

在阴道3点至9点位，在粘膜下肌层环形缝合。在距离阴道口不同深度的位置埋线缝两个环形。

阴道后壁黏膜在应用埋线法收紧后可形成许多皱襞，这些皱襞可在性交过程中增加阴道对阴茎的摩擦力，使X交快感加强。该手术创伤小，手术时程较短，术后出血少，恢复期较短，阴道内无瘢痕遗留。但该方法容易因摩擦导致线结露出，并且对肛提肌收紧的作用有限，因此只适用于轻度松弛的患者。

四、两侧紧缩法阴道紧缩术

在阴道两侧壁浸润麻醉，阴道壁侧切口切开后，粘膜下潜行分离至阴道长度约1／2，深度大约5～6cm。充分止血后，用2-0可吸收线将阴道侧壁肌肉应用埋没导引缝合技术对合缝合，收紧球海绵体肌和肛提肌。

两侧紧缩法特点：不在阴道前后壁做切口，两侧切口不损伤阴道前后壁的皱褶，不易损伤尿道和直肠。该方法紧缩范围大，对于严重阴道松弛症，尤其是阴道呈横行，两侧与周边组织附着紧密者比较适用。但是阴道侧壁是神经血管穿入的主要位置，损伤后可能导致局部感觉不适及血肿形成，目前临床应用的并不多。

五、移植材料加强修补法

近年来，包含合成材料和生物材料在内的移植材料广泛应用于整形修复领域，为阴道年轻化手术提供了新的思路。人工合成材料包括弹性硅胶线、聚四氟乙烯，其优势是稳定、坚固、原料充足。生物材料包括自体移植材料、同种异体移植材料和异种移植材料。筋膜组织等自体移植材料由于其自身的薄弱性，较少单独作为重建修复材料应用。脱细胞组织基质可有同种及异种移植材料的，此类材料具有免疫排斥反应发生率低、感染可能性小、组织相容性高等优点。

近些年，3D生物束带阴道紧缩术，也就是脱细胞异体真皮在阴道紧缩术及会阴体加固中的应用比较盛行，该技术属于埋线法阴道紧缩术的改良治疗方法 ,用埋没导引穿刺器分别将条形脱细胞异体真皮基质埋置于阴道后、侧壁下半部的黏膜层下及会阴体皮下,将皮条调整到合适张力后首尾缝合,从多个平面修复以会阴体为中心的盆底肌肉、肌腱、阴道壁筋膜组织。该术式除了微创手术的优点外,置入的 ADM在体内作为生物支架有新生血管和成纤维细胞生长,不被降解吸收,因此手术效果较传统埋线法阴道紧缩术更持久。但该术式费用较高,可能有直肠损伤、植入物排异外露、局部感染的风险,且目前尚缺乏该技术术后效果的长期随访结果。

六、注射填充类阴道紧缩术

属于微创手术治疗方法,目前使用较多的填充材料为自体脂肪和透明质酸。由于阴道内局部静脉窦丰富,填充材料注射入血可引起栓塞及其他血管内病变,导致严重并发症。已有阴道内脂肪注射导致脂肪栓塞、阴道内透明质酸注射引起肺栓塞、弥漫性肺泡出血的报道 ,故不推荐开展此类手术。

七、会阴体重建阴道紧缩术

所谓会阴体，实际上就是阴道后壁和肛门前方的一块“塞子”样的肌肉筋膜组织，对盆底起到从下向上的承托作用。阴道松弛患者存在会阴体塌陷，并与阴道口连续，同时伴随缩肛乏力。阴道口收缩时可探及的后壁沟隙，实际上即为会阴体结构部分缺失。在靠近阴道口处，与会阴体相连的肌肉组织相对体积小，扩展空间受限，即使有保护措施，产程中被损伤、撕裂的情况难以避免。会阴体受损破坏了盆底系统的张力完整性，若再缺乏合理的恢复性锻炼，盆底肌及相关结构退行性变在所难免。

会阴体重建阴道紧缩术

会阴体重建阴道紧缩术可以同时修复会阴体和肛提肌，收紧阴道下2/3和阴道口有利于盆底张力的恢复，可减少因盆底组织松弛而出现的器官脱垂。肌肉的修复属于动态的修复，可恢复阴道收缩力。效果确凿可靠，比较持久。缺点是出血较多，风险较大，费时较长。适用于多数盆底结构损伤的阴道松弛的患者。

八、基于盆底肌修复重建的阴道紧缩术

要明白这项手术的基本原理，首先要了解经阴道生产会对女性盆底造成什么样的损害。阴道分娩时，产道的牵拉常引发阴部神经损伤、肛提肌、会阴横肌损伤和阴道筋膜松弛，两侧邻近的肛提肌分离。这一系列事件导致阴道脱垂及松弛，减少性交摩擦感，降低达到高潮的能力。分娩过程中对阴道组织造成的损伤程度也与之后的性功能相关。阴道分娩过程中遇到的创伤会增加许多盆底疾病的风险，包括膀胱过度活动综合征、压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和大便失禁。

我们所推荐的阴道紧缩手术，是对前面介绍的生产造成的盆底肌损伤进行修复，在阴道后壁修补术及会阴体重建的阴道紧缩术的基础上的延伸而来。手术开始的步骤和阴道后壁修复相同，在完成阴道直肠筋膜折叠后，利用特殊的缝合技术将肛提肌，会阴膈膜及浅层盆底肌肉和筋膜恢复正常解剖位置。简而言之，就是在阴道下2/3部分缩小生殖裂孔和阴道内径从而将阴道内径恢复到产前，甚至孕前的状态。