小儿起搏器植入手术的应知应会

小儿起搏器植入手术过程及注意事项

手术过程及注意事项（分为三步）

手术流程

麻醉-起搏器植入-术毕及术后注意

1. 麻醉

1） 麻醉方式：全麻

麻醉师利用术前埋的留置针给患儿注射麻醉药，孩子在手术过程中处于睡眠状态。

好处：1.术中不会动，有利于术者操作，可降低意外损伤风险；2.无痛，没有痛苦的记忆，有利于身心健康恢复；

2） 麻醉风险及相应处置措施

①误吸：术中患儿无意识状态，部分患儿对麻醉药物敏感，会出现恶心、呕吐等不良反应，此时患儿易将呕吐物误吸入肺中，造成窒息。

措施：术前禁食水6-8小时，护士会提前通知准备，可以将误吸风险明显降低，同时会给静脉补液，避免脱水或能量不足。

②延迟拔管：麻醉状态下，患儿自主呼吸状态下氧气供给不足，需予喉罩或气管插管后机械（呼吸机）辅助呼吸，维持术中血氧100%，保证手术安全。术后撤除管路，若气道分泌物较多，麻醉师会清理痰液，保证气道通畅，但部分患儿气道敏感，会出现气道分泌物增多或气道痉挛等情况，这种情况拔管后难以保证气道通畅，需延迟拔管。

措施：延迟拔管，转入监护室观察，待患儿分泌物减少或气道痉挛缓解后，再拔除。

2. 起搏器植入

1）穿刺：选择静脉穿刺，作为起搏器电极进入心脏的通道，通常选择左/右侧腋静脉或锁骨下静脉，医生会根据孩子具体情况选择血管穿刺部位。

2）在锁骨下皮肤切口一个小口，做囊袋，用来放置起搏器；

3） 通过穿好的静脉将电极放入心腔内固定于心肌上；

4） 将电极固定于起搏器上，将起搏器包埋于囊袋之中，逐层缝合。

风险及对策：

1 儿童血管细，部分血管变异，有穿刺失败的风险。如发生穿刺失败，需穿刺其它静脉替代。此外，极个别儿童血管走形变异，可能导致毗邻组织的损伤：如动静脉瘘、假性动脉瘤、气胸、血气胸等，轻者需平卧、制动，局部压迫等处理，严重者需穿刺或小手术治疗。

②电极的相关问题：阈值升高、电极脱位、电极预留弯度减少、电极故障等。术者术中会反复测量阈值，并监测电极的参数和预留一定的弯度，术后予平卧及左上肢制动，并予以手臂约束带进行左上肢固定（6个月），并定期监测随访，避免上述问题的发生。万一发生，需根据具体情况个体化治疗。

③感染相关问题：我们在手术当日及术后均静脉给予抗生素治疗，绝大部分患儿不会发生感染的问题。极少的患儿体质弱，手术后出现发热感染的情况，一般治疗几天后就痊愈。如果感染部位累及起搏器装置，则需个体化治疗，如延迟抗生素时间、升级抗生素、清创换药、去除起搏器装置重新植入等。

④血肿：囊袋处可能出现血肿，术后会根据术中情况行加压包扎，并术后每日监测，如出现血肿的征象，需继续加压包扎，等待血肿吸收。万一血肿张力太大，则需要外科干预。

⑤切口愈合不良：一般经历1周左右，绝大部分患儿切口愈合良好，可以出院。少数患儿出现切口愈合不良，可能与缝线排异有关，需外科干预。极少数患儿为感染所致，需外科清创缝合，需要时应用抗生素。

3. 术后注意事项

1） 平卧5天，左肩部制动5天，手臂约束带进行左上肢固定（6个月），避免早期电极脱位和预留电极弯度减少；

2） 术后根据情况应用抗生素数天；

3） 术后3、6、12个月以及以后每1年复查心电图、心脏彩超、Holter、胸片和程控起搏器；

4） 部分患儿有心脏扩大或者特殊情况的患儿，需口服药物或增加随访次数。