胸部“开胸手术”、“腔镜手术”和“机器人手术”

西医外科的发展是一场由血腥到微创，由粗犷到精细的革命。如果追溯到起源，大概要从皇家医学会下的理发师协会说起，那时候的手术狂野粗糙，以迅速摘下病变组织或器官为目的，死亡率极高。多才多艺的理发师们要担负起简单的外科操作，而不让神圣的内科医生的双手沾上“污物”，包括放血、截肢、切开引流等操作。所以理发店💈三色条纹灯的标志沿用至今，分别代表了：动脉（红）、静脉（蓝）、绷带（白）。当然如今的医学会已经彻底和理发师协会分开，从事专业的医学操作技术，外科医生的地位也被人们认可和尊重。

外科学随着专科的精细化衍生出许多二级学科，也包括了胸心外科。近些年来，胸心外科也细分为普胸外科和心脏外科。今天我们来聊聊普胸外科的手术方式的演变和各自的优势。

普胸外科治疗的主要疾病有：胸壁疾病、肺部疾病、食管疾病、纵隔疾病等。故而手术切口大部分在胸部。目前存在的术式有：开胸手术、腔镜手术、机器人手术等（提名的为主要手术方式，为今天讨论的主体）。

开胸手术是一种传统手术方式，以外科医生的手能进入胸腔为目的的切开方式。有的手术从一侧胸壁沿肋骨与肋骨的间隙切开进入胸腔；有的把胸骨纵向劈开进入胸腔；有的需要横向截断胸骨并联合切开肋骨与肋骨间隙进入胸腔。总得来说，切口长度约15cm—25cm左右，需要用到撑开器辅助，或者切除或切断一部分肋骨来完成切口构建，以达到医生一只手或两只手完全进入胸腔进行操作。这个手术方式优点在于医生可以直视下操作，符合人体习惯，利用手指的灵活性进行分离、压迫等操作，触感极佳，可以做到术中减少压迫瘤体，取出时减少肿瘤播散，止血方便。缺点也很明显，患者创伤较大，切口副损伤多，不够美观，出血多于另外两种微创手术。

开胸手术清除脓胸

开胸手术修补血管

腔镜手术是目前微创手术的主流。利用电视胸腔镜的技术，将直径约5mm—10mm的腔镜镜头通过小切口放入胸腔作为外科医生的“眼睛”进行观察。利用小切口和器械，以及器械和器械之间的杠杆原理进行手术操作。最简单的比喻就是用筷子通过小洞去碗里夹菜。这样的小切口可以是一个或多个，各有利弊，但要考虑到要取出的病灶的大小（除切碎病灶后取出）。优势在于：通过镜头可以放大视野，对靶位的切除、游离更加精细，切口创伤小，出血少，切口引起的副损伤也小。缺点是手的触感较差，存在一些杠杆作用的“盲区”，一旦胸膜增厚粘连镜头和操作器械无法进入手术困难就会增加很多，甚至逼迫医生开胸手术。而且因为杠杆盲区的存在，使器械角度受限，缝合角度和难度大大提高，常因止血困难中转开胸手术。

腔镜手术概貌

腔镜手术视野

腔镜肺部手术切口

机器人手术是近些年来微创新技术。根据其机器人“臂”的数量分为：多臂机器人和单臂机器人。目前胸外科手术主流使用的是多臂机器人（达芬奇机器人），单臂机器人胸外科手术已进入临床试验阶段。机器人手术通过外科医生平台操作机器人的手臂进行手术，每个手臂上有相应的器械，器械头部可以进行360°的旋转。视野上主刀左右眼单独成像，能提供3D真实视野，观察更细致，视野范围也更大，不再是一个平面。操作上不再是杠杆原理，也不存在过多的盲区，不会有器械“打架”严重的感受，缝合起来优势强。故优点有：视野更佳、分离切除更细致，缝合存在极大优势，防手抖。可以远程手术。缺点是：切口上没有比腔镜手术更优势。手的触感进一步下降，甚至几乎无接触组织的反馈。常需要对手术极为熟练的助手进行配合，更换器械臂或辅助暴露视野。机器昂贵，手术费用增加。

机器人手术右眼视野

机器人肺部手术切口

虽然手术方式越来越微创，但是开胸手术仍未丧失其地位，并没被淘汰。存在即合理，开胸手术作为胸外科“托底”手术，一直是各个术式的基础，为其他术式的实施保驾护航。

微创是我们的理念，我们都希望切口更小，切除更精准，但有时候我们不得不承认传统开胸手术的优势存在，以及无可替代。展望未来，总有一天，技术会再一次革新，甚至是注射微小机器人到人体内部进行手术。甚至会有更先进的医疗手段，人们再也不受疾病困扰，外科手术变成历史中的一段故事。