Dysplasia / McCune-Albright综合征(FD/MAS)简介和骨骼系统评估

Dysplasia / McCune-Albright综合征(FD/MAS)即骨纤维异常增殖症/麦考恩-奥尔布赖特综合征是一种由GNAS基因体细胞功能获得突变引起的广泛疾病。该突变导致靶组织的过度活动，并导致严重程度和发病年龄不同的临床特征的广泛表型。这种疾病的罕见性和它在多个专科的不同表现往往导致误诊和不适当的可变性的调查和治疗。

背景

骨纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征(FD/ MAS)是一种罕见的疾病，以骨骼病变、皮肤色素沉着和高功能内分泌疾病为特征。它起源于GNAS基因的合子后功能获得突变，该基因编码G的α亚基信号蛋白。这些突变破坏了G_sα，导致腺苷酸环化酶的持续刺激和环AMP及其下行信号通路。由此产生的疾病具有广泛的临床症状，从偶然发现的微不足道的放射学发现到严重和致残的疾病。FD可累及一块(单纯性)或多块(多骨性)骨，可单独发生或与骨外疾病合并。FD/MAS被经典地定义为涉及骨骼、皮肤和内分泌系统，考虑到G_s 信号转导、多种其他组织也可能受到影响。特征的任何部分或组合都可以出现。

FD/MAS的临床管理是具有挑战性的，提供一致的，高质量的护理也存在许多困难。其中一些包括广泛的临床症状这导致了患者之间相当多的表型变异;多系统参与，需要不同专业之间的协调;而且疾病罕见，这使得临床医生很难获得这种疾病普遍存在的症状方面的专业知识。目前几乎没有高质量的证据来告知FD/MAS的诊断治疗和护理管理。目前，关于FD/MAS病理生理学和自然史的知识还存在很大的空白，不同诊断和治疗方法的临床试验也缺乏确凿证据。为了应对这些挑战，特制定FD/MAS诊断治疗和护理管理的指南，为FD/MAS的诊断和管理制定最佳临床实践护理的目的是为患者相关预后措施的制定和评估提供护理，为临床医生提供临床实践参考和临床能力。

FD/MAS分期

FD/MAS分期的目的是在诊断时确定疾病的全部程度和影响，以指导检查和治疗，并将并发症的风险降至最低。考虑年龄和临床表现，在出现疑似FD/MAS时应考虑分期。

骨骼系统评估

骨骼系统的评估需要完整的病史、体格检查、实验室调查和放射和核成像。骨骼症状评估应包括带有标明骨痛区域的骨骼图(见下文)、关节痛和骨/关节畸形的区域;骨折史，包括骨折部位、骨折日期、创伤程度(如自发性、脆性、严重创伤)和骨折愈合情况(完全/不完全/未愈合);以前的矫形手术(类型和日期)，包括金属植入物的细节(位置和类型)。关于骨特异性治疗的既往使用情况，应收集以下信息:曾经使用过、药物的通用名称、首次和最后一次使用日期、总使用年限。应记录先前或目前参与的临床试验，并包括试验日期和试验治疗。

疼痛严重程度的评估应包括VAS（视觉模拟评分）0-10分制的评分和用于成人的Brief Pain Inventory评分或适用于儿童的Wong Baker Facies评分。夜间疼痛的出现应提示可能的并发症，如即将发生骨折、囊肿出血或非常罕见的恶性转化。应使用PainDetect问卷评估疼痛的潜在神经性特征。手术疤痕引起的疼痛、邻近关节引起的疼痛、局部肌腱炎、慢性疼痛障碍/纤维肌痛也应予以评估。

在出现局灶性和/或急性发作性疼痛时，应考虑急性或即将发生骨折、动脉瘤性骨囊肿或应力性骨折，尤其是变形的长骨。使用旋转应力测试可以引起机械性疼痛，例如在损伤股骨近端。

推荐FABER测试:髋关节屈曲、外展和外旋的运动。尽管非常罕见，但在出现弥漫性和/或慢性疼痛时应考虑肌瘤改变，尤其是进行性和持续的疼痛，夜间也会出现。这需要进一步的CT/ MR成像评估，并与局部肉瘤临床研究小组讨论。机械性或负重性骨痛是一种压力或即将骨折的信号。这就需要考虑（上肢或者下肢）力线矫正，和/或考虑手术的必要性，可能包括使用髓内钛合金钉或定制的钛合金角钢板，基于“桥接骨缺损”原则，以稳定受影响的骨。

骨骼系统的体检应包括步态、畸形(包括腿长度差异)，以了解潜在的并发症、压痛的范围和相邻关节的活动范围，以及是否存在脊柱后凸和脊柱侧凸。

骨骼相关实验室检测应包括肾功能标准生化筛查、总碱性磷酸酶、碳酸氢盐、白蛋白调节血清钙、磷酸盐、25OH -维生素D和甲状旁腺激素。

异常的磷酸盐稳态平衡，特别是肾脏磷酸盐消耗导致低磷血症，对诊断非常重要，因为它是未来骨折以及其他并发症风险的重要预测因素。在所有疑似多骨畸形的患者中，应检查夜间空腹时的基线磷酸盐水平。在使用磷酸盐补充剂的情况下，血清磷酸盐应在病人停止服用补充剂至少一天的时间的情况下进行测量。数值应与特定年龄相关。在禁食状态下，通过同时收集血清磷酸盐和肌酐以及第二次排尿磷酸盐和肌酐来评估磷酸盐稳态是理想的。这将能够计算肾小管对磷酸盐的再吸收 (TmP/GFR) 和计算值（与年龄相关的参考范围相关）。

重要的是排除其他引起肾磷酸盐消耗的原因，如甲状旁腺功能亢进和肾小管酸中毒。这通常可以通过病史、检查和生化评估来完成，例如用试纸分析尿糖、测定血清碳酸氢盐和尿氨基酸。应该注意的是，低磷血症可能是偶发的，如果骨骼症状改变和在线性加速生长期间，可能需要重复评估。如果要测量血清FGF-23，应在服用磷酸盐/维生素D补充剂后至少7天采集血液样本，如果有的话，应使用经过认证的化验/实验室。

总碱性磷酸酶（ALP）是推荐的骨质流失转换的最低限度的生物标志物。其他骨骼转换标志物是作为可选的参考标记物，包括骨特异性ALP(与年龄相关的参考范围)，前胶原1型N末端前肽(PINP)，C末端末端肽(CTX-I)。如果没有，考虑将血清储存在−20°C，以备后期分析。

骨骼影像学是根据临床表现确定骨骼受累的一种选择。15岁时可检测到所有受累骨骼，5岁时可检测到临床显著病变。为了评估FD的程度，所有≥5岁的患者都应考虑使用骨闪烁成像、全身MR或低剂量2D/3D x线成像(如EOS)来确定骨骼受累的存在和程度。值得注意的是，EOS很可能会遗漏颅底病变。由于假阴性结果的可能性，无症状儿童的全身显像应推迟到5岁，此时儿童可以耐受不全身麻醉的MRI检查。当早期诊断的好处大于等待孩子长大的风险时，应该考虑在5岁之前进行全身或目标骨骼成像。骨骼受累负荷的评分应使用柯林斯（Collins）的验证方法。

在骨显像上发现的有临床意义的中轴和附肢骨FD区域应在整个骨的两个平面上用常规x线片成像。如果有临床证据表明神经卡压，首选局部精细切面CT扫描。