主动脉瓣狭窄：外科开刀（SAVR），还是介入治疗（TAVR）

一、主动脉瓣狭窄概述

主动脉瓣狭窄（AS）是因为老年性瓣膜退行性变、风湿性心脏瓣膜病以及先天性畸形等原因，导致主动脉瓣钙化、粘连，瓣口开放受限。调查显示65岁以上的人群中，AS 的发病率可达 2~7%，随着年龄增长显著增高；75岁以上老年人，每8个人就有一个罹患AS。有症状或伴有心力衰竭的AS预后极差，未经治疗，50%的患者生存期短于2年。

图1 主动脉瓣狭窄是进展性疾病，症状出现后预后极差

二、症状和诊断

1.典型的AS表现为运动诱发的呼吸困难、心绞痛和晕厥三联征，体检可在主动脉瓣听诊区闻及粗糙的收缩期杂音，向颈部传导。

2.超声心动图可以确诊。

三、干预时机

1.有症状的重度主动脉瓣狭窄，建议早期干预。

2.伴有心力衰竭（LVEF＜55%）的主动脉瓣狭窄，不管有无症状，建议干预。

3.正常活动中无症状，运动试验诱发症状，建议干预。

4.无心力衰竭、无症状者，如跨瓣压差≥60mmHg或最大峰值流速（Vmax）大于5m/s、严重瓣膜钙化或每年Vmax进展≥0.3m/s、脑钠肽3倍以上增高，考虑干预。

四、干预方式：外科换瓣（SAVR）还是介入换瓣（TAVR）（图2）

1.基于心脏团队对临床解剖和手术的仔细评估，权衡患者的个体风险和获益做出最佳选择。

2.外科开刀：SAVR推荐用于年轻患者（＜75岁）、外科低危（STS＜4%），或无TAVR血管入路者。

3.内科介入：TAVR推荐用于高龄（≥75岁）、外科高危（STS≥4%），或不适合SAVR者。

4.新近研究证实，TAVR在外科高危、中危和低危患者中的疗效不劣于SAVR。因此，越来越多的年轻、中低危患者选择TAVR，国外TAVR植入量已经超过SAVR。

综上，TAVR是任何年龄段有症状、外科手术高危或有禁忌症患者的首选。

图2 选择SAVR还是TAVR的考虑因素