脑出血的诊疗总结

脑出血的诊断流程应包括如下步骤：

第一步，是否为脑卒中？（通过病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查）

第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。

第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表评估。

第四步，脑出血的分型。

一、病史与体征

1．病史采集：

重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。

2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：

首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）脑出血评分量表[12]。

二、影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准“。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安排转入神经重症监护病房或卒中单元。

1．脑出血检查：

（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。（2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢的“点征“（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重要证据。（3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感。

2．脑血管检查：

脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在[20,21]。与CTA早期（动脉期）发现的“点征“相比[14,15,16]，延迟CTA显示的“渗漏征“预示血肿扩大风险的敏感度和特异度更高[22]；多时相CTA（包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出“点征“[23]。如果血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。（2）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的“金标准“。

三、实验室检查

对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（1）血常规、血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间；（4）氧饱和度。必要时应进行特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变（cerebral amyloid angiopathy, CAA），可行APOE基因检测。疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。

疾病诊断

1．诊断标准：

（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。

2．病因分型按SMASH-U病因分为：

血管结构性损伤（structural vascular lesions）、药物（medication）、CAA、系统性疾病（systemic disease）、高血压（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

一、内科治疗

（一）一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

（二）控制血压

脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（＞180mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。

首先分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗，对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg；对于收缩压＞220 mmHg的脑出血患者，收缩压目标值为160 mmHg（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测。

（三）血糖管理

血糖值控制在7.8~10.0 mmol/L。（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

（四）体温

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。此时可予对症处理。发病3d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

（五）药物治疗

1．止血治疗：

rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用。

2. 其他药物：

神经保护剂：自由基清除剂NXY-059、依达拉奉等

（六）病因治疗

1．口服抗凝药（OACs）相关脑出血：

脑出血是服用华法林的患者最严重的并发症。传统上一般使用维生素K及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关脑出血。浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和rFⅦa亦可作为备选治疗药物。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）

2．肝素相关脑出血：

可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常。

3．溶栓治疗相关的脑出血：

目前推荐的治疗方法包括输入血小板（6~8个单位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态。

4．抗血小板药物相关脑出血：

不推荐常规输注血小板治疗。

（七）并发症治疗

1．颅内压增高的处理：

常用控制颅内压增高的方法：（1）抬高床头法。（2）镇痛和镇静。（3）脱水降低颅内压：甘露醇仍是我国目前脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意其不良反应，吡拉西坦、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低颅内压，可酌情个体化应用。高渗盐水有助于降低颅内压、减轻灶周水肿。（4）脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。

2．痫性发作：

出血性卒中尤其脑叶出血更易引起痫性发作。（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）早发痫性发作（＜7d）由脑出血所致的组织损伤所致，应给予3~6个月抗癫痫药物治疗。（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。

3．深静脉血栓和肺栓塞的防治：

（1）卧床患者应注意预防DVT；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件；不推荐弹力袜预防深静脉血栓。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险。（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）。

二、外科治疗

（一）脑实质出血

1.对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术。2.微创治疗相对是安全的、有助于降低病死率。以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。（3）发病72h内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。（4）40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml。（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险。

（二）脑室出血

1.单纯脑室外引流联合rt-PA

2. 单纯脑室外引流+rt-PA联合腰椎穿刺置管

预防脑出血复发

（1）对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略，脑出血复发风险应考虑以下因素：①初发脑出血部位（脑叶）；②高龄；③MRI GRE-T2*，SWI序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者。（2）所有脑出血患者均应控制血压，长期血压控制目标为130/80 mmHg是合理的（3）生活方式的改变，包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益。（4）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险。（5）当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗。（6）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚。（7）没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用。