中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）

中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）

中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心

【引用本文】 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J]．中华皮肤科杂志，2022, 55（12）:1033-1040. doi：10.35541/cjd.2022060

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，以皮肤损害和神经病理性疼痛为主要表现。本共识在2018版带状疱疹中国专家共识基础上，针对国内带状疱疹临床诊疗中存在的问题，特别是在治疗药物的选择、特殊人群及特殊类型处理、带状疱疹后神经痛等并发症的处置以及对疫苗预防接种的认识等方面进行综合分析和评价，提出诊疗建议，希望能够更好地指导带状疱疹的临床规范化诊治。

一、病因及发病机制（一）病原体特点及致病机制VZV可经飞沫和（或）接触传播，原发感染主要引起水痘。当机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被再激活引起带状疱疹。（二）带状疱疹相关性疼痛的机制带状疱疹后神经痛（PHN）属于典型的神经病理性疼痛。外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：①脊髓背角神经元的敏感性增高；②脊髓抑制性神经元的功能下降；③脊髓背角Aβ纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触；④脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。

二、流行病学与危险因素

VZV再活化的危险因素包括：高龄、创伤、全身性疾病（如糖尿病、肾病、发热、高血压等）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等。全球普通人群带状疱疹的发病率为 （3 ~ 5）/1 000人年。我国≥ 50岁人群带状疱疹发病率为（2.9 ~ 5.8）/1 000人年，女性终身患病率（3.94% ~ 7.9%）略高于男性（2.86% ~ 7.6%）。

三、临床表现

（一）典型临床表现

1. 前驱症状：可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状。2. 皮损特点：典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，研究显示好发部位为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2 ~ 3周，老年人为3 ~ 4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。3. 自觉症状：疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛（ZAP），慢性期ZAP即PHN：出现皮疹后持续超过90 d的疼痛。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔癣样变。

（二）特殊临床类型

1. 眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2. 耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。3. 顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。4. 无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。5. 复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。6. 中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。7. 内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。8. 泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。9. 播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状。

（三）并发症PHN为带状疱疹最常见的并发症。带状疱疹患者PHN发生率为5% ~ 30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多种疼痛并存。30% ~ 50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断：根据带状疱疹的典型临床表现即可诊断。

（二）鉴别诊断发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病；发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等；发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。

五、治疗

带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。

（一）系统药物治疗

1. 抗病毒药物：是临床治疗带状疱疹的常用药物。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。（1）阿昔洛韦：口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者；静脉注射主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者。对本药过敏者禁用，肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间，孕妇用药需权衡利弊。（2）伐昔洛韦：为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韦的3 ~ 5倍。本药主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。对本药和阿昔洛韦过敏者、2岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠 ＜ 20周的孕妇和哺乳期妇女慎用。（3）泛昔洛韦：本品主要用于免疫功能正常患者，对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用。（4）溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。对本品过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用。本药禁与氟尿嘧啶类药物同服。（5）膦甲酸钠：静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者，当有肝肾功能不全时应适当调整剂量。

2. 镇痛治疗：疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林。

3. 糖皮质激素疗法：目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹及PHN仍存在争议。既往观点认为在带状疱疹急性发作3 d内系统应用糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但目前最新的欧洲及德国指南均未推荐系统应用糖皮质激素治疗。

4. 特殊人群的治疗：（1）肾功能不全：肾功能不全或持续下降者，初始给药前应检测血肌酐水平并根据肌酐值调整剂量及给药间隔，使用溴夫定则无需检测血肌酐水平。（2）VZV所致的脑膜炎/脑炎：美国感染病学会指南推荐阿昔洛韦治疗本病，轻中度病例静脉滴注10 mg/kg每8 h 1次，连续治疗10 ~ 14 d，而严重病例应持续治疗14 ~ 21 d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，无论是局限型还是播散型带状疱疹，均推荐静脉滴注阿昔洛韦8 ~ 10 mg/kg每8 h 1次，疗程7 ~ 10 d，根据病情需要可延长至10 ~ 14 d。（4）儿童：带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦20 mg/kg每日4次；或慎重给予泛昔洛韦口服，体重＜ 40 kg者12.5 mg/kg每8 h 1次，体重 ≥ 40 kg者250 ~ 500 mg每8 h 1次。重症患者可静脉滴注阿昔洛韦≤ 500 mg/m2或 ≤ 15 mg/kg每8 h 1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。（6）老年人：易出现皮肤、内脏播散及其他并发症，宜采用溴夫定抗病毒药物积极治疗。

（二）中医治疗

中医学认为本病初期多为湿热困阻、毒积火盛，中期多为脾虚湿蕴，后期多为气滞血瘀。治疗初期以祛邪止痛为先，后期兼顾扶正固本。采用辨证分型治疗，通常分为三型：肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。

1. 肝胆湿热证：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，焮红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片等。

2. 脾虚湿蕴证：发病中期，皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出，疼痛或轻或重，治宜健脾化湿止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术丸。

3. 气滞血瘀证：发病后期，皮疹色暗、结痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理气活血、化瘀止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫胶囊等。

（三）局部治疗

1. 物理治疗：物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。国内一项小型前瞻性研究显示，局部单纯外用阿昔洛韦乳膏等联合半导体激光治疗带状疱疹的疗效明显优于单纯外用阿昔洛韦乳膏等。

2. 外用治疗药物：以干燥、消炎、防止继发感染为主。

（四）患者教育健康教育对患者认识本病、提高患者依从性、减少并发症等有重要意义。

六、预防

（一）一般措施：带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂。

（二）接种疫苗（：接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施。目前，全球上市的带状疱疹疫苗主要包括减毒活疫苗（ZVL）和重组亚单位疫苗（recombinant zoster vaccine，RZV）两种。2020年6月，RZV在我国正式上市，推荐用于50岁及以上免疫功能正常的人群接种以预防带状疱疹。有关RZV接种后10年随访研究发现，体液免疫水平是接种前的6.0倍，细胞免疫水平是接种前的3.5倍。对疫苗成分过敏或以前接种同类疫苗时出现严重过敏者为疫苗接种禁忌。对正在发热者、患急性疾病者、慢性疾病的急性发作期患者建议暂缓接种，待恢复或病情稳定后接种。RZV在我国为非免疫规划疫苗，常见不良反应为接种部位疼痛、疲劳、寒战、发热等反应，建议接种前充分告知，知情同意后自愿接种。

共识工作组成员（按姓氏拼音排序）：

常建民（北京医院）、陈学军（四川省医学科学院·四川省人民医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、郭庆（中山大学孙逸仙纪念医院）、郝飞（重庆医科大学附属第三医院）、姜文成（上海市皮肤病医院）、李恒进（解放军总医院第一医学中心）、李若瑜（北京大学第一医院）、李玉叶（昆明医科大学第一附属医院）、刘巧（江西中医药大学第二附属医院）、刘全忠（天津医科大学总医院）、伦文辉（首都医科大学附属北京地坛医院）、桑红（解放军东部战区总医院）、涂亚庭（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王爱平（北京大学第一医院）、王富珍（中国疾病预防控制中心）、王官清（上海交通大学附属第一人民医院）、王宏伟（复旦大学附属华东医院）、肖生祥（西安交通大学第二附属医院）、杨慧兰（解放军南部战区总医院）