2021年WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第2版）解读

2021年WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南

（第2版）解读

2020年8月第七十三届世界卫生大会提出并一致批准了世卫组织加速消除宫颈癌的全球战略。随后，世卫组织于2020年11月17日正式启动了加速消除宫颈癌全球战略。

全球战略的目标是，到2030年：

A) 为90%符合条件的女孩接种HPV疫苗；

B) 对70%符合条件的女性在一生中至少进行两次筛查；

C) 有效治疗90%筛查阳性或宫颈病变的患者，包括必要时的姑息治疗。

在此基础上，WHO更新了关于宫颈癌前病变筛查和治疗的建议，以及针对一般妇女和艾滋病毒感染者最常用的筛查和分诊策略的临床算法，发布了第2版宫颈癌前病变筛查和治疗指南[1]。

更新后的指南提出了2种宫颈癌前病变筛查和诊疗策略：

一、筛查-治疗策略

在初级筛查试验呈阳性的基础上提供治疗，无需分诊(即没有第二次筛查试验，没有组织病理学诊断)。

1. 使用醋酸目测法（Visual inspection with acetic acid, VIA）作为初步筛查方法，随后进行治疗，适用于普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体，主要适用于发展中国家和地区。

其诊疗流程如下图：

（1）VIA阴性患者建议3年后再次筛查；

（2）VIA阳性患者可进行消融治疗时，理想情况下应立即进行消融治疗；

（3）VIA阳性患者不可进行消融治疗时，应进行子宫颈环形电切术（LEEP或LLETZ），并进行组织病理学诊断。病理结果为CIN3/原位腺癌或更轻病变时，建议治疗后1年随访；病理结果为宫颈癌时，应立即评估、活检并进一步规范管理。

（4）VIA怀疑为宫颈癌的患者应立即评估、活检并进一步规范管理。

2 HPV DNA检测（自我或临床医生收集的）作为初步的筛查方法，随后进行治疗，适用于普通女性群体。

其诊疗流程如下图：

（1）HPV DNA阴性患者建议5-10年后再次进行HPV DNA检查；

（2）HPV DNA阳性患者通过醋酸白试验确定是否适合消融治疗，符合消融条件的，可进行冷冻疗法和热消融，并在治疗后1年随访；

（3）HPV DNA阳性患者通过醋酸白试验确定不符合消融条件的，应进行子宫颈环形电切术（LEEP或LLETZ），并进行组织病理学诊断。病理结果为CIN3/原位腺癌或更轻病变时，建议治疗后1年随访；病理结果为宫颈癌时，应立即评估、活检并进一步规范管理；

（4）HPV DNA阳性患者通过醋酸白试验怀疑为恶性肿瘤的，应立即评估、活检并进一步规范管理。

二、筛查-分流-治疗策略

如果初级筛查试验为阳性，则进行分诊试验，当初级试验和分诊试验都为阳性时，则作出治疗的决定。当初步筛查试验为阳性，而分诊试验为阴性时，患者需要根据建议在指定日期进行适当的后续评估。分诊阳性可导致阴道镜活检和组织病理学检查，以诊断确定适当的治疗。然而，阴道镜检查和活检的实施可能具有挑战性，因此该指南也考虑了不依赖于阴道镜检查可用性的分诊策略。

1. 使用细胞学检查进行初级筛查，阴道镜检查进行分诊试验，适用于普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体。

（1）细胞学检查阴性患者建议3年后再次进行细胞学检查；

（2）细胞学检查结果为“ASCUS”的患者应立即进行HPV检测分流。HPV分诊试验阴性的患者建议3年后再次进行细胞学检查，细胞学阴性的患者可3年后再次进行细胞学检查，细胞学结果为ASCUS及更严重病变时应转诊阴道镜检查；

（3）细胞学检查结果为“ASCUS”且HPV分诊试验阳性的患者，应立即转诊阴道镜检查，并根据阴道镜诊断或组织病理学诊断进一步处理；

（4）细胞学检查结果为“ASCUS”以上病变的患者应立即转诊阴道镜检查，并根据阴道镜诊断或组织病理学诊断进一步处理。

2. 使用HPV DNA检测进行初级筛查，HPV16/18进行分诊试验，适用于普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体。

（1）HPV DNA检测阴性的一般女性建议在5至10年内再次进行HPV检测，HPV DNA检测阴性的感染艾滋病毒的女性建议在3至5年内再次进行HPV检测；

（2）HPV DNA检测显示HPV16/18阳性通过醋酸白试验确定是否符合消融条件，符合消融治疗条件(讨论比较子宫颈环形电切术与消融术在有病变和艾滋病毒感染女性中的治疗效果)的，可进行冷冻疗法和热消融，并在治疗后1年随访；

（3）HPV DNA检测显示HPV16/18阳性通过醋酸白试验确定不符合消融条件的，应进行子宫颈环形电切术（LEEP或LLETZ），并进行组织病理学诊断。病理结果为CIN3/原位腺癌或更轻病变时，建议治疗后1年随访；病理结果为宫颈癌时，应立即评估、活检并进一步规范管理；

（4）HPV DNA检测显示HPV16/18阳性且醋酸白试验怀疑为恶性肿瘤的，应立即评估、活检并进一步规范管理；

（5）HPV DNA检测显示非HPV16/18的其他高危HPV阳性，使用VIA检查分流，并按照下文中的VIA分诊试验策略管理，主要适用于发展中国家和地区。

3. 使用HPV DNA检测进行初级筛查，VIA进行分诊试验，适用于发展中国家和地区的普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体。

（1）HPV DNA检测阴性的一般女性建议在5至10年内再次进行HPV检测，HPV DNA检测阴性的感染艾滋病毒的女性建议在3至5年内再次进行HPV检测；

（2）HPV DNA检测阳性，进行VIA检查分流，VIA分诊阴性的一般女性建议在2年后、感染艾滋病毒的女性在1年后重复HPV检测；

（3）HPV DNA检测阳性，VIA分诊阳性的患者，符合消融治疗条件的，可进行冷冻疗法和热消融，并在治疗后1年随访；

（4）HPV DNA检测阳性，VIA分诊阳性的患者，不符合消融治疗条件的，应进行子宫颈环形电切术（LEEP或LLETZ），并进行组织病理学诊断。病理结果为CIN3/原位腺癌或更轻病变时，建议治疗后1年随访；病理结果为宫颈癌时，应立即评估、活检并进一步规范管理；

（5）HPV DNA检测阳性，VIA分诊怀疑为恶性肿瘤的患者，应立即评估、活检并进一步规范管理。

4. 使用HPV DNA检测进行初级筛查，阴道镜检查进行分诊试验，适用于普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体。

（1）HPV DNA检测阴性的一般女性建议在5至10年内再次进行HPV检测，HPV DNA检测阴性的感染艾滋病毒的女性建议在3至5年内再次进行HPV检测；

（2）HPV DNA检测阳性，进行阴道镜检查分流，根据阴道镜诊断或组织病理学诊断进一步处理。

5. 使用HPV DNA检测进行初级筛查，细胞学检查进行分诊试验，随后进行阴道镜检查，适用于普通女性群体和感染艾滋病毒的女性群体。

（1）HPV DNA检测阴性的一般女性建议在5至10年内再次进行HPV检测，HPV DNA检测阴性的感染艾滋病毒的女性建议在3至5年内再次进行HPV检测；

（2）HPV DNA检测阳性，进行细胞学检查分流，细胞学分诊试验为阴性时，一般女性在2年后、感染艾滋病毒的女性在1年后重复HPV检测。重复HPV检测为阴性时，一般女性建议在5至10年内再次进行HPV检测，感染艾滋病毒的女性建议在3至5年内再次进行HPV检测；

（3）HPV DNA检测阳性，细胞学分诊试验为阴性，重复HPV检测为阳性时，进行阴道镜检查，根据阴道镜诊断或组织病理学诊断进一步处理；

（4）HPV DNA检测阳性，细胞学分诊试验为ASCUS或更严重病变时，进行阴道镜检查，根据阴道镜诊断或组织病理学诊断进一步处理。

三、治疗后随访策略

1. 治疗后12个月对普通女性人群进行随访检测

在没有组织病理学结果的情况下进行消融或子宫颈环形电切术治疗，或者根据CIN2/3或AIS组织病理学进行治疗。在治疗后12个月进行随访实验：

（1）随访实验为阴性时，可回到常规筛查间隔（根据初级筛查试验方法决定）；

（2）随访实验为阳性时，再次接受子宫颈环形电切术治疗（在没有LEEP/LLETZ的情况下，如果符合条件，可使用冷冻疗法或热消融进行再治疗），治疗后12个月内随访检查；

（3）随访试验怀疑为恶性肿瘤的患者，应立即评估、活检并进一步规范管理。

2. 治疗后12个月对感染艾滋病毒的女性进行随访检测

在没有组织病理学结果的情况下进行消融或子宫颈环形电切术治疗，或者根据CIN2/3或AIS组织病理学进行治疗。在治疗后12个月进行随访实验：

（1）随访实验为阴性时，12个月内再次随访，再次随访结果仍为阴性，可回到常规筛查间隔（根据初级筛查试验方法决定）；

（2）随访实验为阴性时，12个月内的再次随访结果为阳性，再次接受子宫颈环形电切术治疗（在没有LEEP/LLETZ的情况下，如果符合条件，可使用冷冻疗法或热消融进行再治疗），治疗后12个月内随访检查；

（3）随访实验为阳性时，再次接受子宫颈环形电切术治疗（在没有LEEP/LLETZ的情况下，如果符合条件，可使用冷冻疗法或热消融进行再治疗），治疗后12个月内随访检查；

（4）随访试验怀疑为恶性肿瘤的患者，应立即评估、活检并进一步规范管理。

参考文献

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李 芳 主 任 临 床 团 队

上海市东方医院（同济大学附属东方医院）本部妇科设有普通妇科、宫颈疾病、妇科肿瘤、盆底重建、生殖外科、计划生育和妇科内镜。妇科以“创建诊疗特色鲜明的临床研究复合型学科”为目标，在医、教、研各方面实现跨越式发展，各亚专科逐渐形成明显特色。科室始终坚持以人为本，重点培养中青年技术骨干，增强团队的整体技术能力，优化医疗环境，提高医疗质量。开展新技术、新项目，倡导微笑服务，不断焕发新的活力，在竞争中发展壮大。

科室技术力量雄厚，病房4K腹腔镜、3D腹腔镜等国际一流的现代化新型手术设备，能完成各类妇科手术诊治，在妇科良、恶性肿瘤诊断、手术和综合治疗方面积累了丰富的临床经验。在妇科微创手术、腹腔镜/单孔腹腔镜、妇科盆底重建、妇科肿瘤保留子宫和生育功能的手术等方面具有鲜明特色。宫颈癌前病变及宫颈癌诊疗水平居国际领先地位。

目前妇科门诊：开设了宫颈疾病、普通妇科门诊、宫腔镜门诊，计划生育门诊，妇科肿瘤门诊。门诊开展阴道镜以及显微阴道镜检查，leep术，宫腔镜检查，无痛人流以及各类计划生育手术。

东方医院北院 / 周边交通 ：

李 芳 主 任 临 床 科 研 团 队

李芳主任团队开展临床和临床相关基础研究。

同济大学附属东方医院本部妇科是妇科学博士后和硕博士研究生培养点，医师规范化培训基地。主要研究方向：高危HPV整合相关致癌机制、三代转录组和宫单细胞测序揭示宫颈癌免疫微环境和宫颈癌免疫治疗新靶点。李芳教授以通讯作者身份在Nucleic Acids Research, J Exp Clin Cancer Res.等期刊上发表40余篇学术论文。累计影响因子251.4分，最高影响因子20.69分。主持国家自然基金、科技部重大项目、上海市科委、卫健委和上海市申康课题20余项。主编论著2部。获省部二等奖1项（2/7）。国家级 宫颈病专业精英奖 1项。获批发明专利3项，实用新型专利5项。知识产权转化1项：显微内镜在体病理诊断子宫颈病变。实验室依托同济大学附属东方医院转化医学研究中心，拥有具有完成国家级科研项目所必需的先进仪器设备和充足的科研经费。

发表论文目录如下：

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