儿童髋关节发育不良的诊断与治疗

背景

发育性髋关节发育不良（DDH）是儿童生长发育过程中累及髋关节股骨头的疾患，以前曾称先天性髋关节脱位，发育性髋关节脱位等。因DDH可导致髋关节致残，需引起家长、产科、儿保科以及小儿外科、小儿骨科医生的关注。尽管DDH病因不明确，但发病率女孩是男孩的4倍，高危因素包括臀位产，第一胎，羊水过少，家族史等，生后新生儿绑腿或蜡烛裹等襁褓方式也可能导致DDH。因此目前DDH的治疗原则是早发现、早治疗，获得正常或接近正常的髋关节，避免髋关节早期残疾，避免早发性骨性关节炎的发生是DDH治疗的最终目标。

那么对于家长和儿科相关医护人员来讲，如何早期进行DDH的筛查，以及DDH如何确诊及治疗呢？下面一些小知识点分享给大家。

一、如何早期筛查DDH？

1.对于新生儿而言，双大腿皮纹或臀纹不对称可能是髋关节发育不良的线索，但超过90%的皮纹或臀纹异常可能是正常的，对于社区儿保科医生而言，首次儿保体检中，发现皮纹或臀纹异常会建议家长到专科医院就诊排查DDH，这也成为筛查DDH并阻挡其发展的第一道关卡。另外双下肢不等长往往也提示髋关节发育不良。

双下肢臀纹或皮纹不对称、双下肢不等长

2.对于家长而言，在护理新生儿或婴幼儿的过程中，比如更换尿不湿，做髋关节操的时候会听到髋关节的“弹响”，或者有“脱位”的感觉，或者发现髋关节外展打不开的情况，此时高度怀疑DDH，表明髋关节存在不稳定或脱位的情况，需要及时至专科医院就诊。

髋关节外展受限

3.已经学会走路的孩子，若出现走路姿势异常，如跛行、摇摆步态，挺肚子的情况，也需要及时就诊筛查是否为DDH。

二、如何诊断DDH？

1.对于小于6个月的婴幼儿而言，髋关节超声是诊断DDH的重要辅助检查方法，通常采用Graf法对髋关节冠状切面进行测量，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系，测量α角和β角，正常参考值α角≥60°和β角≤55°，根据测量结果将髋关节分为四型（如图）。

髋关节超声Graf分型

2.对于超过6个月的婴幼儿或儿童而言，髋关节X线片是诊断DDH的金标准，CT或MRI是DDH影像学诊断的重要辅助检查方法。需要强调的是一张标准的骨盆或髋关节X线片对于诊断DDH至关重要，因此需要在专业的放射科医师指导下拍摄，避免因患儿不配合或拍片不标准导致影像学测量指数出现误差。通常髋关节发育不良X线片表现为髋臼指数增大，CE角减少，沈通氏线不连续等。

DDH影像学测量

标准骨盆X线片：左侧髋关节发育不良

三、DDH确诊后如何治疗？

1.对于小于6个月的婴幼儿，应用Pavlik吊带或屈髋外展挽具维持髋关节屈曲外展位，可以使得股骨头髋臼处于复位状态并促进髋关节的发育。在这个年龄段，Pavlik吊带的时间为每天超过22小时，除了洗澡、卫生护理及更换衣物时均需佩戴，佩戴时间一般需三个月甚至更长时间，且每个月需要定期复查髋关节超声，测量的角度或头臼覆盖改善才算佩戴吊带有效，直至超声或X线片显示髋关节完全正常。对于初始治疗月龄偏大或超声Graf分型为D、III或IV型的患儿，佩戴Pavlik吊带无效时需更换为外展或蛙式支具，必要时需采取闭合或切开复位、人类位石膏固定治疗。

Pavlik吊带示意图

2.对于6~18个月的婴幼儿，可以应用外展或蛙式支具治疗复位相对稳定的DDH，而对于不稳定或不可复位的DDH，通常需要采取全麻下闭合复位、人类位石膏固定，术中可行关节造影了解头臼匹配情况，如果造影池较宽提示没有达到中心复位，且石膏固定的安全范围较小，此时需要行髋关节切开复位，包括切断髂腰肌，切开髋关节囊，切除圆韧带，清理臼底脂肪等。人类位石膏固定需屈曲95~100°，外展40~50°，外展范围较大可能会造成股骨头缺血坏死，为避免这一并发症，石膏需2~3月更换为II期及III期石膏，或更换为外展支具直到髋关节恢复正常。

DDH人类位石膏固定

3.对于大于18个月的婴幼儿，常规的闭合/切开复位石膏或支具固定已经难以达到预期效果，头臼的覆盖或匹配程度会随着年龄增长逐渐变差，此时DDH患儿可能需要接受髋关节脱位的手术治疗，手术方式包括髋关节切开髋臼清理复位、骨盆截骨、股骨截骨等，经典的骨盆结果方式包括Salter截骨、Dega截骨、Pemberton截骨、chiari截骨、三联截骨、Ganz截骨等，股骨截骨包括股骨短缩去旋转截骨、股骨内翻去旋转截骨等。无论哪种手术方式，目的是为了达到头臼中心复位，维持髋关节的稳定。

骨盆Salter截骨示意图

骨盆Pemberton截骨示意图

骨盆三联截骨示意图

总之，DDH作为儿童骨科最具代表性的疾病，其治疗覆盖新生儿到骨骼成熟时期。早期诊断、早期治疗可以获得一个正常的成熟的髋关节。避免髋关节早期残疾，延长髋关节的使用年限，推迟关节置换的时间是医患双方共同追求的目的。