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医学科普

知心医生谈科普——主动脉瓣的病变,什么时候该考虑手术了

发表者:张良 人已读


我时常遇到部分患者,带着各个医院的心脏超声报告结果四处询问:有的医生说我的主动脉瓣病变可以不用手术,有的医生又说我的问题需要立即手术了,到底怎么回事?摸不着头脑了。。。。。。还有一部分患者,焦虑的带着报告结果问我:医生都说我需要手术,但是我真的不想手术,吃药能不能解决问题?今天,我就简单易懂的给大家谈谈这类问题。一旦生病,如果您自己心里有数,有时候比医生苦口婆心的说几十遍都管用。

主动脉瓣的疾病主要有2大类,一个是主动脉瓣狭窄,另一个是主动脉瓣关闭不全。就像水龙头的阀门,一种是拧不开(狭窄),一种是关不严了(关闭不全)。要修好水龙头,您放了很多不同的药在自来水里(就好比吃药,药有效成分最终会进入血液里),我想,这是修不好的。要么用工具打开它,除除锈或者拿掉卡住的异物,要么干脆换个新的。所以,主动脉瓣出了问题,一般都是需要手术解决的,唯一需要斟酌的是,什么时候该手术,什么手术方式效果最好。

心脏疾病什么情况下必须手术,什么程度需要手术,我们的行业里是有标准的,叫做指南,比如:心脏瓣膜病治疗指南;冠心病治疗指南;高血压病治疗指南等等。这是行业的普遍标准,就拿主动脉瓣疾病说吧,现在临床上沿用的标准就是:成人心脏瓣膜病治疗指南。目前国内没有中国人自己的治疗指南,所以采用的就是美国和欧洲发布的指南(全世界的心脏外科医生主要依据的也是这2个指南),这些标准制定主要依据的是大量患者治疗数据(比如美国STS的胸心外科数据库,包含了80年代至今的所有患者的治疗信息和结果),以及全球很多著名学者和研究团队发表的研究结果为依据,综合分析并推荐出的一套治疗原则和方案。结合技术革新和医生们的创新,每3年修改一些新的治疗方法,每6年会完全更新一次治疗指南。有了这些结果和指南,我们外科医生要做的就是把指南和患者的个体情况结合起来,做出一个最终的判断。因为不同医生理解不一样,以及每个患者具体情况还存在差异,所以会出现文章开头患者的迷惑问题。

我先讲讲主动脉瓣狭窄,这个病很常见,特别是在老年人群里,>65岁的人群里,估计有8%-13%的人患有主动脉瓣狭窄。肯定不是每个人都需要手术(2019年统计,中国有1.7亿人大于65岁);2017年数据显示,我国主动脉瓣手术3万台/年左右(美国4.5万)。

在指南里,把主动脉瓣狭窄程度分为4个等级,只有重度狭窄的第3级和第4级需要手术。同样是重度狭窄,每个患者的具体情况确实复杂的:有的没有症状,有的却明显胸闷活动困难;有的心功能良好,有的却重度心衰;有的心脏增厚明显,有的却扩张增大;有的人合并冠心病,有的人合并升主动脉扩张;有的人瓣膜是先天畸形,有的确是感染造成的,等等。这些复杂局面,指南不可能都包含在里面,外科医生只能遵循大的原则框架,去决定是否需要手术。这时候,还需要做部分检查,去帮助我们做决定,比如心脏超声,心脏CT甚至心脏核磁检查,去判断你的患病的心脏处在何种状态,我们还得考虑你的身体和心脏功能是否经受的住手术(即是风险系数:除主动脉瓣疾病以外,评价患者合并其他疾病,其他器官的功能状态,然后换算成死亡率,如果死亡率<4%,属于是低风险;>8% 属于高风险手术)。

同样的心脏疾病,放在不同医院或不同医生主刀,这个风险率又是不同的。医生一瞬间做出的决定,那是多种学科,各种信息和经验的迅速汇总,这是百炼成钢的精深和智慧,不是简单的餐厅服务员工作。总之,只要您有重度的主动脉瓣狭窄,就应该手术治疗(吃药是没有用的)。难点在,如果您是中度的狭窄呢?(关于狭窄程度,您只需要看心脏超声报告就可以,结论里会明确写上的)。这就是医生们发生分歧的地方,也是患者拿着超声结果四处奔走看病结果不一的地方。其实指南里也非常明确的谈到了,如果您是中度的狭窄,只有一条标准:就是合并其他心脏疾病并且需要手术时,比如冠心病需要搭桥,二尖瓣膜疾病需要做成形手术,这个时候,即使主动脉瓣狭窄是中度的,也需要同时手术处理。

第二种就是主动脉瓣关闭不全。治疗的原则和主动脉瓣狭窄是一致的,如果患有重度的关闭不全,都是需要手术治疗的。这个病和主动脉瓣狭窄又有些不同,关闭不全更容易造成心脏扩张,发展到心功能不全的状态会更快,通常关闭不全的患者年龄比狭窄的患者年青,时常有急性心衰发生,更容易出现心律失常等等。因此,对于中度的主动脉瓣关闭不全,除了在做其他心脏手术时需要处理,指南还增加了一条,即使关闭不全是中度,心功能也良好,如果心脏扩张速度快,也需要及时手术。

总之,实际情况还更复杂(不然怎么说,现实生活发生的各种事情,其实远远比电视剧,电影里的精彩万分),有的患者高龄,有的准备怀孕,有的小患者才十几岁处于生长期,有的做过肾移植。。。。。种种情况的存在时,希望患者们听从医生的建议,毕竟我们是专业的。

安徽省胸科医院 院长

心脏大血管中心 主任医师 博士 教授

曾于国家心脏中心暨中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作,近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗。

本文是张良版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2023-04-20