漏斗胸的诊治-漏斗胸诊疗系列2

漏斗胸诊疗的历史：

20世纪初，开始了通过外科手术进行漏斗胸矫治的尝试。Meyer在1911年切除了右侧的第二和第三个变形的肋软骨来治疗漏斗胸。布朗是膈肌过度牵拉造成漏斗胸这个假说的支持者，他将膈肌从胸骨附着处手术分离治疗漏斗胸。然而，他的手术被证明是无效的。1949年，马克·拉维奇提出了他的漏斗胸矫正手术技术。这个手术过程包括双侧肋软骨切除，胸骨截骨和移位即把胸骨放在正确的位置。理论上，他的手术获得了广泛的支持，并在50年的时间里一直是主要的矫治漏斗胸手术。但是手术创伤大，易复发。

1998年漏斗胸手术治疗技术迎来了革命性变化。唐纳德·努斯(Donald Nuss)报告了他的漏斗胸 (MIRPE)微创修复技术。它涉及胸腔镜手术，切口很小，手术简单易行，没有软骨切除或胸骨截骨。基于肋软骨过度生长的假设，该技术的原理是强制矫正可“浮动”的胸廓畸形。通过在胸骨下插入凸型钢板，在功能上和美学效果上达到了完美的统一。

漏斗胸诊断和治疗：

从胸廓的外观上即可做出漏斗胸的诊断。有些漏斗胸是扁平胸合并漏斗胸，或者是不对称漏斗胸；或者胸壁一侧凹陷、一侧凸起，胸骨扭转等。漏斗胸的外型特征为前胸下部凹陷，可以伴有肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。根据这些外观特征可以做出诊断。

CT影像是判定漏斗胸的最佳检查方法，可以评估其范围和程度。通过CT可以进行数据测量判断漏斗胸的严重程度。包括：①漏斗胸指数；②Haller指数：CT片上，以胸骨凹陷的最低点为测量平面，冠状面胸廓的横径除以胸骨后缘到脊柱前缘的距离值。Haller平均指数为2.52，轻度漏斗胸为＜3.2，中度为3.2～3.5，重度＞3.5。Haller指数适用于相对比较对称的漏斗胸。（图1）

中度、重度等程度以上的漏斗胸需要手术矫治，还包括复杂的漏斗胸畸形。尤其是有症状的患者：包括活动耐力差，有胸闷、气短、心率快等症状；发育较同龄人差；心理压力大，对外观要求高的患者。

所以，漏斗胸患者的手术适应征包括:(1)Haller指数大于3.25或漏斗胸指数大于0.2;(2)肺功能提示有限制性通气功能障碍;(3)心电图示不完全右束支传导阻滞，心脏超声检查二尖瓣或三尖瓣有返流等异常;(4) 做过漏斗胸矫治手术后又复发的患者;(5)漏斗胸合并其他胸壁畸形;(6)主观强烈要求矫治漏斗胸畸形以改变外观的患者。

图1. 漏斗胸Haller指数的测量

漏斗胸手术技术的选择：

1.Nuss手术：其根本原理就是将弧形钢板在胸骨凹陷最低点的位置在胸骨后穿过，以两侧位于最高点的肋骨为支点，使弧形钢板的凸面向前顶起凹陷胸壁来矫治漏斗胸。但Nuss手术的钢板较长，需要在手术过程中用工具塑型；弧形钢板在穿过胸骨后间隙时，其凸面是向后的。而凸面向前才能顶起胸骨凹陷，所以要翻转钢板。翻转钢板时会对心脏产生一定的压迫作用，并对肋间肌肉形成撕裂损伤（图2）。手术后X线影像如图3所示。

图2-1. Nuss手术过程

图2-2. Nuss手术过程

图3. 漏斗胸Nuss手术后的X线影像

2.漏斗胸的精准微创矫治系统：在Nuss手术的基础上，我们设计了漏斗胸精准微创矫治系统，材质是用钛板代替钢板。其设计理念是微创、精准，不需要在手术过程中进行钛板塑性；钛板两端的支撑点也是位于两侧胸壁最高点的肋骨上，通过精巧的引导器使钛板穿过胸骨后方，并且不需要翻转钛板。这种方法使得患者创伤更小，手术后恢复更快，矫治效果更好（图4）。利用漏斗胸精准微创矫治系统矫治漏斗胸后的X线影像如图5、图6所示。

图4. 利用漏斗胸精准微创矫治系统矫治漏斗胸后的X线影像

图5. 漏斗胸患者利用漏斗胸精准微创矫治系统矫治前照片

图6. 漏斗胸患者利用漏斗胸精准微创矫治系统矫治后照片

综述所述，漏斗胸精准微创矫治系统矫治漏斗胸的手术操作相对简单，病人胸壁肌肉损伤小，手术时间相对较短，手术后恢复快。

管欣 主任医师 教授

电话：18019790779（微信号）

出诊时间：周一上午、周三上午门诊

出诊地址：上海市黄浦区瞿溪路500号，门诊大楼三楼胸外科