儿童骨折

发表者：何金鹏人已读

儿童骨折和软组织损伤与成人有所不同。根据Currey和Bulter的研究，儿童的骨较柔韧，常发生可塑性的“弯曲”损伤。因其易弯，在吸收较大能量后才发生断裂，其骨膜较成人厚。幼儿临近关节的成角骨折可发生重塑，然而，内返、外翻成角畸形和旋转性对线不良不易矫正。儿童的长骨有多处骨骺和骺板，骺板是骨骼中的薄弱部位，这些特殊结构使其与成人骨折具有巨大的差异，骨折损伤或者医源性损伤后非常容易出现严重并发症， 比如骨桥形成 、肢体 不 等长、内外翻畸形等。 骨骺和骺板也是儿童骨折治疗中的重点和难点，因此儿童骨折的治疗需要专业的儿童骨科医师，绝不可以按照成人骨折的方法随意手术。

一、流行病学特征

按照年龄和月份统计的儿童骨折发生率如下：

5-15岁二儿童骨折发生率较高，5-10月份比较容易发生骨折。其实这些主要和我们的日常活动量以及季节天气有关。儿童骨折往往大多是意外损伤为主，因此，寒暑假发生率较高，大多是玩滑板、骑自行车、玩蹦蹦床、摔倒等导致。提示我们在运动和玩耍中要注意自我保护和提高安全防范意识。

二、 解剖学特征

儿童的长骨可以分成四个明显的解剖区域：骨骺、生长板（骺板）、干骺端和骨干。

（1）骨骺 ：位于长骨两端，二次骨化前主要为软骨结构，X线上不显影，往往需要关节腔造影或者MRI磁共振检查显示。是儿童骨骼特有的结构。

（2）生长板 （骺板） ：是通过软骨内骨化成骨的基本结构。主要功能是快速地、整体性地使骨增宽、增长。生长板损伤是儿童所特有的损伤类型。

（3）干骺端 ：处于骨干两端的张开状轮廓结构。其主要特点是骨皮质厚度减小和较多松质骨。皮质薄弱相对容易发生骨折。

（4）骨干 ：是长骨的主要组成部分。骨膜介导的膜化成骨以及伴随的骨膜内改建导致了骨干增粗、骨干骨皮质增厚以及骨髓腔形成。

图左边为组织切片图，中间为影像图，右边为骨骺结构示意图

三、分型

骨骺损伤的分型包括Salter-Harris分型法、Poland法以及Ogden法。临床最常用的是 Salter -H arris法 ：

I型骨骺骨折 ：穿过骺板的单纯骨骺分离，有或无移位。应力位X线片和MRI有助于判定。

I I 型骨骺骨折 ：有干骺端三角形骨折片与分离的骨骺相连（Thurston-Holland征），分离线也穿过骺板。

I II 型骨骺骨折 ：骺板分离，骨折线穿过骨骺进入关节；如有移位，关节面将会不平整。

I V 型骨骺骨折 ：经过干骺端、骺板和骨骺的骨折；骨折线通向关节，同样可以产生关节面不平。

V型骨骺骨折 ：只有在追溯既往史时才能得到诊断，这是骺板的压缩骨折，可造成永久性损伤。

V I 型骨骺骨折 ：骺板周缘部擦伤和挫伤，这种表面看是轻微的损伤，可引起骺板周缘的疤痕化、拴系以致生长停顿。

经典的S-H分型包括前5型，VI型骨骺骨折是Rang修订后的新增分型。

四、二次骨化中心出现顺序

随着儿童年龄增长，会逐步在骨骺中出现二次骨化中心，直至骨骼发育成熟，儿童成年后二次骨化中心和初级骨化中心融合，生长板消失，正式进入骨骼成熟状态，儿童也转变成成人。正是因为二次骨化中心出现的时间和顺序不同，不同年龄儿童骨骼在X线上的表现会完全不同。下图是上肢和下肢长骨的二次骨化中心出现顺序和时间，和年龄性别有关。 上肢的骨化中心出现顺序简单记忆为大小头头内滑外，依次分别是：肱骨 大 结节、肱骨 小 结节、肱骨小 头 、桡骨小 头 、肱骨 内 上髁、肱骨 滑 车、肱骨 外 上髁。 尺骨鹰嘴骨化中心出现时间变动大，形态变异也大，可以多个骨化中心。儿童肘关节骨化中心结构复杂多变，肘关节是儿童骨折中最难鉴别的部位。

五、诊断

明确的外伤史，结合临床表现和疼痛特点，综合X 线初步 判定，必要时 CT 和M RI 或者关节腔造影检查明确。

外伤史：有明显的外力损伤

临床表现：局部肿胀、青紫、淤青、疼痛、活动受限

体格检查：压痛明显，畸形外观

辅助检查：X线，CT，MRI

六、治疗

应当早期明确诊断，早期复位固定，达到可接受的复位，对于骨骺骨折复位质量要求高，复位时机要求早、在1周以内，固定可靠避免二次移位。 尤其是那些关节内的骨折（比如Salter-HarrisIII型和IV型骨骺骨折）要求解剖复位以修复关节面，预防骨骺-干骺端之间的骨桥形成。儿童骨骺骨折一定不要等待1周以后消肿后再治疗，会带来更加严重的骨骺损伤并发症。所有骨骺骨折都建议随访2年以上，密切随访可以早期发现骨骺损伤所导致的肢体畸形，并给予恰当的处理措施，包括骨桥切除骺开放手术、肢体矫形手术、骺阻滞手术、肢体延长手术等。