膀胱保卫战如何打？

前段时间有位70多岁得了膀胱癌的老先生来叶教授门诊，咨询是否可以争取保留膀胱，延续较高的生活质量。这位患者是一位肌层浸润性膀胱癌患者，已辗转多个城市、多家医院，医生均建议行膀胱癌根治术，也就是全膀胱切除术，术后腹部皮肤造口排尿。但是老先生本人非常抗拒膀胱全切手术，不愿意接受术后腹部挂袋子排尿，所以来到叶教授门诊，希望有其他合适的方案争取保留膀胱。

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在我国，膀胱癌的发病率也逐年增加，2020年中国新发膀胱癌病例数为85,694例。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术是目前国内外指南推荐的标准治疗方法。对于高危的非肌层浸润性膀胱癌，在经尿道膀胱肿瘤电切术联合卡介苗膀胱灌注后，若出现治疗失败，也建议首选根治性膀胱切除术。但由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术。因此，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈的、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。

以复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授牵头的“中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组”去年发布了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》，对于膀胱癌保膀胱治疗做出了针对性、具有中国特色的意见与建议。

共识中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌层浸润性膀胱癌患者都适合保膀胱，除了患者本人具有良好依从性、膀胱功能较好以外，肿瘤本身应无淋巴结与远处转移、分期为T2期、肿瘤尽可能通过膀胱电切切干净、无肿瘤压迫导致的肾积水、肿瘤未合并原位癌、肿瘤不呈弥漫性生长等。

保膀胱的标准治疗是三联治疗（trimodality therapy, TMT），主要包括三部分。一是最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，这是TMT治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在于评估患者是否适合保留膀胱。二是标准的放疗，方案为体外放疗（external beam radiation therapy, EBRT），起始剂量为膀胱与盆腔淋巴结40 Gy，后续膀胱单独增量至46～54 Gy，最后肿瘤瘤床增量至64～65 Gy。三是化疗，其作用包括放疗增敏以增加局部控制和减少远处转移。

目前保膀胱治疗也出现了新的探索方向，特别是以免疫检查点抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体）为方案的免疫治疗已成为目前研究的热点，包括TMT方案联合单药免疫治疗、单用或双免疫检查点抑制剂联合放疗以及联合使用经尿道膀胱肿瘤电切术、化疗和免疫治疗进行保膀胱治疗等。

这位老先生来了叶教授门诊后，经过与其本人及家属的反复沟通，入院进行了膀胱镜检查、泌尿系统造影（CTU）等评估，在确定膀胱内目前无肉眼残留病灶、无上尿路积水后，采用了经尿道膀胱肿瘤电切术后单用PD-1抗体的免疫治疗方案，进行保膀胱治疗。上周患者已接受了6个疗程的PD-1抗体治疗，复查膀胱镜、尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影（CTU）等均为阴性。患者本人对于治疗效果十分满意，目前继续PD-1抗体治疗中。

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者治疗效果好，生存率改善出重，据统计，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科治疗的膀胱癌患者5年生存率达74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。虽然膀胱癌术后易复发，但是通过科学、规范的治疗，选择专业的医生团队，膀胱癌患者的生活质量与生存时间，将得到最大化的改善。