脊柱全内镜技术治疗腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症(LSS)是脊柱常见退行性疾病之一，若保守治疗后患者疼痛、跛行及其他神经功能障碍等症状仍呈进行性加重或严重影响生活质量，则需行手术治疗，通过对硬膜囊及神经根减压，从而改善神经源性间歇性跛行和腰腿痛等一系列临床症状，提高患者生活质量。后路脊柱内镜技术是当下治疗LSS的研究热点。

后路脊柱内镜技术通过椎板间入路，充分暴露背侧结构，利用工作套管等手术器械拨开硬膜囊、神经根，减少对神经的刺激和损伤，对腹侧、背侧和对侧狭窄的椎管均可进行充分减压。

1.1非全脊柱内镜技术

后路脊柱内镜技术出现之前，侧路椎间孔镜技术常被作为治疗退行性脊柱疾病的微创手术方式，主要包括YESS技术和TESSYS技术。其对于硬膜囊腹侧、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄减压效果较好，但对小关节增生内聚及黄韧带肥厚的减压效果不理想。并且，由于腰椎解剖结构限制，如L5-S1节段高髂嵴存在、横突肥大等因素，造成了其穿刺定位、建立工作通道较困难。若患者同时伴有对侧狭窄，也较难进行对侧减压。

内镜下经椎板间入路方式，其结合L5-S1节段椎板间隙宽大的解剖特点，使用含导丝的穿刺针进入椎板间隙，导丝定位下置入扩张套管，利用水压将硬膜囊和神经根拨开，进入椎管后置入脊柱内镜，在镜下摘除突出椎间盘组织，完成硬膜囊和神经根周围减压。其技术特征是:进入椎管前为盲视操作，进入椎管后在脊柱内镜系统下完成减压操作，即为非全脊柱内镜技术。

经皮后路非全脊柱内镜下椎间孔内口减压术(PE-MFD)，其对侧隐窝狭窄、上关节突增生内聚所致的LSS具有良好疗效，因其穿刺和磨除骨性结构部位在黄韧带止点外侧，减少了对椎管内正常结构的干扰。同时，磨除过程中去除了部分增生骨质及肥厚韧带，骨性侧隐窝被打开，达到了侧隐窝减压的效果。

1.2全脊柱内镜技术

全脊柱内镜技术，即所有操作均在脊柱内镜直视下进行。在置入扩张器之后、套管进入椎管之前，便安放脊柱内镜系统，直视下去除黄韧带，到达椎管，暴露硬膜囊和神经根，拨动工作套管，使神经根位于内侧安全区域，在神经根肩部完成突出椎间盘的摘除，全程内镜下进行精准安全减压，良好的光学和视野条件减少了盲视操作对神经的刺激及损伤，安全可靠。许多临床研究表明，全脊柱内镜技术治疗LSS具有明显的优势，疼痛和功能结果评分显著改善，医源性损伤小，失血更少，住院时间更短，恢复快，并发症也更少。

针对有中央椎管狭窄和双侧神经根性症状的LSS患者，部分学者提出了单侧入路椎板切除双侧减压技术(unilaterallaminotomyforbilateraldecompression，ULBD)，随着技术发展，其内镜化为脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术(endoscopy unilateral laminectomy forbilateraldecompression，Endo-ULBD)，Endo-ULBD的技术核心即是过顶技术。Endo-ULBD技术可以对中央椎管、对侧椎间孔和双侧侧隐窝进行减压，对症状重侧进行常规椎板开窗减压，通过磨除上下椎板，对黄韧带覆盖区域进行减压，尽量保留峡部完整性，避免造成医源性节段不稳。对侧为潜行减压，磨除棘突根部到对侧椎弓根内侧缘，不破坏后方稳定结构，镜下看到神经根自主搏动恢复完成减压。术中可联合应用动力磨钻和椎板咬钳，使得减压效率大幅度提高。Endo-ULBD手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗LSS的有效方法。

手术案例

Endo-ULBD

脊柱内镜系统直视下去除黄韧带，到达椎管，暴露硬膜囊和神经根

全脊柱内镜下椎板开窗减压术(endoscopic LOVE decompression，Endo-LOVE)技术为传统开放LOVE术式的内镜化，即将工作套管置入椎板间隙背侧，镜下将责任节段上下关节突、椎板、黄韧带、棘突等组织显露清晰，而后进行减压操作，其本质为椎板开窗后切除部分黄韧带、摘除突出椎间盘组织。

Endo-LOVE技术

手术案例

工作套管置入椎板间隙背侧（正位透视）

Endo-LOVE技术切除小关节范围在1/2以内，同时扩大了侧隐窝，可摘除突出椎间盘髓核组织，实现神经根充分减压

Endo-LOVE技术切除小关节范围在1/2以内，扩大了侧隐窝，摘除突出椎间盘髓核组织（图上所示）

Endo-LOVE技术治疗腰椎管狭窄症即切除小关节范围在1/2以内，同时扩大了侧隐窝，去除增生肥厚的黄韧带，可摘除突入椎管内的椎间盘髓核组织，对中央椎管及侧隐窝实现充分减压。

内镜直视下切除小关节范围在1/2以内，同时扩大了侧隐窝，对中央椎管及侧隐窝实现充分减压，去除黄韧带，到达椎管，暴露硬膜囊和神经根

临床上在腰椎管狭窄症LSS治疗中应用大通道技术，也取得了不错的疗效。大通道技术对于黄韧带肥厚及关节突增生内聚的LSS患者具有良好疗效，但对椎间孔狭窄的LSS患者效果欠佳，同时大通道也会影响视野清晰度。国内部分学者结合大通道技术，开展了双管大通道椎板间内镜术(TUBE INTUBE)。其主要是大通道内再次置入内镜通道，管套管，双管进行操作。

TUBE将MED和脊柱内镜的优点结合，应用MED大通道打开手术视野通道，再用细套管辅助内镜操作，解决了MED术中视野不清晰、易损伤神经和脊柱内镜通道狭窄的问题，手术操作空间增大、视野清晰、效率高。

后路脊柱内镜技术通过椎板间入路，充分暴露背侧结构，利用工作套管等手术器械拨开硬膜囊、神经根，减少对神经的刺激和损伤，对腹侧、背侧和对侧狭窄的椎管均可进行充分减压。与其他节段相比，腰椎椎板间隙较大，后路穿刺定位相对简单，因此，后路脊柱内镜技术已广泛应用于LSS的治疗。但根据不同的适应证，如何选择具体的后路术式尚未形成统一标准。