病例分享（2023.5.17）：这个肺结节手术的成功，我对自己十分满意，就一个字“爽”！

手术病例分享：

前言：我们经常讲，肺磨玻璃结节相对惰性，风险较低，进展较慢，观察窗口期较长，建议手术不宜过于积极。但近日我们碰到有位结友，其实她的病灶本身来讲也不算严重，若再随访也是可以的，但由于长的位置不太好，我是建议她早点手术切了为好。我们来聊聊为什么？

病史信息：

影像展示与分析：

平扫影像：

病灶位于右下叶内基底段，靠着斜裂，此层面是磨玻璃密度。上图蓝色箭头示斜裂；红色箭头示病灶；黄色箭头示内基底段支气管；桔色箭头示下肺静脉。我们可见到病灶的边缘与下肺静脉之间的距离不足2厘米，而且病灶靠心缘也是不足2厘米的距离。

病灶有微血管进入，内部密度不均匀；结节深面叶裂发育不全；桔色箭头仍示下肺静脉。

上图见病灶内部有实性条状成分；黄色箭头示前基底段血管与支气管。

上图示病灶有实性成分，条状，整体轮廓较清。

上图示病灶边缘部位。蓝色箭头为斜裂；红色箭头示病灶；天蓝色箭头示内基底段亚段支气管；桔色箭头示下肺静脉；黄色箭头示前基底段血管与支气管。

靶扫描重建图像：

病灶有血管进入，整体轮廓清，与血管及支气管关系较为密切。位于靠肺门部较近。

病灶有实性成分，如粉色箭头所示。

上图非常清楚显示病灶所在位置与关系。蓝色箭头所指是斜裂，病灶就是位于斜裂处，但病灶与心缘间这侧叶裂并不明显，说明叶裂部分发育不全；细的黄色箭头示内基底段支气管，粗的黄色箭头示前基底段支气管与血管。可见病灶距离段支气管根部很近；细桔色箭头示有小血管进入病灶，说明其有一定风险；红色箭头示病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，基本上是考虑肿瘤范畴的；粗桔色箭头示下肺静脉主干，可见它与病灶之间距离不足2厘米。而且从上图看，结节似乎跨过叶裂突出中叶，但其实一般情况应该是叶裂发育不全或有所粘连，我们如果沿斜裂适当游离分开，肿瘤大根仍是只位于下叶的的。

上图桔色箭头示进入病灶的血管异常增粗，偏实性，整体病灶密度杂乱不均；紫色箭头示病灶以右叶裂发育不全，但似略有一点点影子可见。

影像判断：

持续存在的右肺混合磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入，没有胸膜牵拉，表面不光滑，内部密度略显杂乱不均，要考虑是肿瘤范畴的。由于有血管进入增粗，密度也不是非常纯，应该至少是微浸润性腺癌，也不能排除浸润性腺癌贴壁为主型。

临床决策：

1、病灶恶性是恶性的，但鉴于总体上还小，如果继续4-6个月随访其实也不至于影响预后。

2、它的位置长得确实不好，距离下肺静脉不足2厘米，而且叶裂发育没有完全。比较合理或许多医生会采用的方法一般是内基底段或前内基底段切除，但因要保护下肺静脉，切缘是否足够，是否阴性并不能太为肯定，需术中再定，真若切缘不足，可能得切肺叶才行。或者有些医生可能也会告诉患者位置不好，靠下肺静脉太近，要直接切肺叶。

3、我的想法是病灶不大，还有磨玻璃成分，收缩力不强，实性成分呈条状，应该风险还不是太大，实性成分也不至于是高危亚型。但我之所以建议她不要再观察，尽快手术的原因是因为“病灶与下肺静脉的距离过近，如果现在手术，还有机会争取楔形切除，如果等病灶进展增大，两者之间距离更近以后，可能不得不切多个段，甚至要切下叶，那不划算”。

4、因为术中角度的关系、机械的关系和解剖位置的关系，真正的切除并不总是能够按术前CT上任意角度划切割线来进行离断肺组织的，所以术前与结友沟通，我也是只能说尽量争取楔形切除。可以考虑在病灶处缝一针牵拉一下，促使病灶能与下肺静脉尽量脱开来一点，以便能过切割缝合钉匣。但真若角度的关系没法过，或要伤到下肺静脉，则退而求其次的是准备行内基底段切除；再若切缘阳性的话，则最坏的打算是做下叶切除。

最后结果：

浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔下肺微创手术”，我们进胸后，开始没见到病灶，斜裂大部分是发育较好的，我们便往深部适当游离，好在术前CT显示病灶是贴着叶裂的，所以沿叶裂往深部游离后能显露出病灶来。发现结节距离下肺静脉确实挺近的。我们先这边放一放，游离下肺韧带，直到肺静脉下缘，这样做的目的不是为了清扫淋巴结，而是为了“过切割缝合器”的时候，下叶能以下肺静脉为支点，适当牵拉旋转一点点。所以我们第一把切割缝合器只是往深部左后侧打了约2厘米，钉匣的前端稍偏开下肺静脉壁但紧贴下静脉壁。第一把切开以后，病灶所在的肺组织就能够提点起来，切割缝合器再转角度向肺边缘部分离断。最后切下来只有下图这么一点点肺组织：

与图片中标本旁边我的大拇指比，大概只有拇指一半还不到一点的样子。

剖开见病灶切面灰白，质较硬，边缘完整。

术中病理示微浸润性腺癌，切缘阴性。

感悟：

像这位结友的病灶，这种位置，其实不管切肺段、联合肺段或肺叶都没有错，确实位置长得不好。但有时候，医生如果努力一下，手术时动动脑子、想想办法，用点技巧，或许仍能以楔形切除来完整切除病灶的。像她切了增个拇指大小的肺组织，右侧胸壁只一个2厘米左右的切口，术后肺功能完全不受影响，但解决问题的彻底性与长期预后和肺叶或肺段切除是一样的！这个病例接手以后，其实几天来我都是思考术中可能出现的问题，以及我们该如何应对。也做了不同的预案，当然最后的结果是最理想的，不管手术切除的范围还是病灶的病理类型，抑或手术干预的时机把握。这是一个简单，但也复杂，可能多变的，考验医生综合水平的病例。虽然事后来看，只是个楔形切除，但包含的内涵和用到的经验与知识却是非常的多。当病灶被切下，剖开后见病灶完整、边缘足够，当时的心情真的比成功进行一例袖式肺叶切除或完成高难度的肺癌手术更加激动，也更有成就感！因为自己的病灶性质判断准确、干预时机选择正确、手术方案合理、手术实施顺利、关键是病理微浸润性腺癌，切了即治愈，对病人的预后来讲也十分理想（复杂高难度的肺癌手术，往往意味着病期偏晚，长期预后不佳，手术做的即便有成就感，但预后不良也是心情压抑不舒服的）。但今天这个病例，就一个字“爽”！