勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南(2022 版)

勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南(2022 版)

中国中医药信息学会男科分会

勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED) 指男性不 能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生 活,病程持续 3 月 以上,中医称其为“阳痿”或“阴痿” 等 。本病对患者及其伴侣的生活质量有一定影响[ 1 ,2] 。 美国马萨诸塞州男性老龄化研究报道年龄在 40 ~70 岁 的男性 ED 总体患病率为52% [3] 。ED 的诊疗涉及泌尿 男科(性医学科)、心理、内分泌、心血管、中医、针灸、临 床药学等学科。

ED 机制复杂,其诊治需要多学科共同参与。 中国 中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国 内外 研 究 证 据 制 定 本 指 南, 旨 在 充 分 发 挥 多 学 科 (multiple disciplinary teams,MDT)的特色和优势,为 ED 的中西医结合诊治提供参考。

一、ED 分类与病因

ED 根据病因可分为心理性、器质性和混合性。 心 理性 ED 可能与人格特征、心理社会应激、焦虑抑郁等 有关。器质性 ED 包括血管、神经、内分泌及阴茎疾病 等因素;混合性 ED 包括心理性和器质性 ED。

MDT 建议:(1)男科(性医学科)建议:以勃起障碍 为主诉的患者,需关注其基础疾病和用药史等。 对存 在的基础性疾病或阴茎疾病,考虑与 ED 发生相关时, 应首先明确病因。 (2) 内分泌科建议:糖尿病、血脂代 谢异常、性腺功能减退、高泌乳素血症及甲状腺功能异 常等是导致 ED 的常见因素,可由内分泌科医生协助鉴 别 。(3)心血管科建议:高血压病、冠状动脉粥样硬化 等需重点关注。 (4)心理科建议:伴紧张、焦虑或合并 精神性疾病的患者应结合病史,评估心理因素对本病 的影响。 (5)泌尿外科建议:外科手术如根治性前列腺 切除术、结直肠手术等可能影响患者的勃起功能,需术 前与患者充分沟通。 (6)中医科建议:本病多因纵欲无 度、情志内伤、饮食不节、劳倦体衰等,导致湿、热、瘀、郁、虚等累及宗筋,发为本病[4-8] 。

二、诊断与评估

( 一 )病史

病史包括性生活情况、发病时间、病情的发展与演 变、有无相关手术史、既往创伤史、婚姻状态、慢性疾病 史、用药史、既往治疗情况、精神心理状况等。 重点询 问勃起硬度、插入情况、维持时间(中途有无疲软)、夜 间及晨间勃起情况、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情况。

( 二 )评估工具

推荐使用国际勃起功能指数(international index of erectile function-5,IIEF-5) [9] 和勃起硬度评分( erection hardness score,EHS) [10] 。

( 三 )体格检查

一般检查包括体型、毛发、第二性征及有无男性乳 房女性化等,必要时评估泌尿生殖系统、内分泌系统、

心血管系统和神经系统[ 11 ,12] 。专科检查重点评估外生 殖器和会阴部有无畸形、缺损、瘢痕等,包括阴茎的大 小、外形、包皮有无异常,触摸阴茎海绵体,注意有无阴 茎硬结症(peyronie‘sdisease,PD)、局部神经反射、睾丸 大小及质地、有无精索静脉曲张等。 同时需辨别患者的舌象与脉象。

( 四 )辅助检查

1 . 实验室检查

根据病史与体格检查,可选择性激素检查、血常 规、尿常规、前列腺液常规、血糖、血脂、甲状腺功能等 检查[13] 。

2 . 特殊检查

阴茎夜间勃起硬度检测(nocturnal penile tumescence and rigidity test,NPTRT) :可用于鉴别心理性 ED 和器质 性 ED[13,14,15] , 目前主要用于临床鉴别心理性 ED 和器质性 ED 的仪器是 Rigiscan。

视听 刺 激 下 阴 茎 硬 度 测 试 ( audiovisual sexual stimulation ,AVSS) : 适 用 于 对 门 诊 患 者 进 行 快 速 初 步评估 , 同时 ,可 结 合 药 物 治 疗 , 初 步 评 价 患 者 对 治 疗的反应情况 。

阴茎海绵体注射血管活性药物试验( intracavern- ousinjection ,ICI) : 可 用 于 初 步 判 断 血 管 性 ED 的 病因 [16] 。

阴茎彩色双 功 能 多 普 勒 超 声 检 查 ( color doppler duplex ultrasonography , CDDU) :考虑血管性 ED 时 建 议行本检查 , 明确是否存在阴茎器质性病变和/或血 管因素 [17 , 18] 。

MDT 建议 : ①泌 尿 男 科 ( 性 医 学 科 )建 议 : 鼓 励 患者与其配偶共同并全过程参与 ED 诊治 [19] 。结合 专科查体 及 辅 助 检 查 , 先 行 辨 别 ED 病 因 及 是 否 为 其他疾病继发 ;对于存在下尿路症状的中老年患者 , 应鉴别是否合 并 前 列 腺 增 生 症 或 前 列 腺 炎 等 , 必 要 时检查前 列 腺 特 异 性 抗 原 ( prostate specific antigen , PSA) [20] ;此外 ,ICI 一般与 CDDU 结合 。②心血管科 建议 : 口 服 降 压 药 如 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 、利 尿 剂 、 β 受体阻滞剂 等 可 能 对 勃 起 功 能 造 成 影 响 [21 ,22] , 若 患者合并高血压 、冠心病等心血管系统疾病 ,应用以 上药物时有必要评估其心血管功能 。③内分泌科建 议 :积极排除糖尿病等代谢相关疾病 ,对于糖尿病性 ED ,建议监测 血 糖 , 推 荐 每 年 评 估 性 功 能 和 测 定 血 清睾酮水平 ;有必要进行 BMI 计 算 或 腰 围 测 量 评 估 合并症(如代谢综合征) [23] 。④心理科建议 :需全面 评估患者 人 格 特 征 、性 伴 侣 关 系 、心 理 社 会 应 激 因 素 ,伴有抑郁焦 虑 或 其 它 精 神 心 理 疾 病 服 用 相 关 药 物者 ,需关注精 神 心 理 疾 病 相 关 药 物 可 能 对 勃 起 功 能的影响 。

三、基本证型

( 一 ) 宗筋湿热

勃起不坚 , 阴囊潮湿 , 困倦身重 , 口苦口粘 ,小便 灼热短赤 ,尿道口时有滴白 ,大便黏腻不爽 ,舌红 ,苔 黄腻 ,脉滑数 。

( 二 )肝郁气滞

阴茎勃起不坚 ,晨勃减少 ,勃起不佳因情志不畅 而加重 ,小腹胀满不适 ,平素急躁易怒 ,善太息 ,舌淡 红或偏暗 ,苔薄白 ,脉弦 。

( 三 ) 瘀血阻滞

阴茎勃起无 力 , 晨 勃 次 数 减 少 , 小 腹 、会 阴 区 偶 有刺痛 ,或伴射精刺痛感 ,唇舌紫暗 ,脉结代或涩 。

( 四 ) 脑心失调

阳痿不举 、举 而 不 坚 , 性 欲 淡 漠 , 烦 躁 不 安 , 失 眠 多 梦 , 易 焦 虑 抑 郁 , 遗 精 健 忘 , 舌 尖 红 , 脉 数 或 细数 。

( 五 ) 肾虚血瘀

阴茎不举 ,性欲淡漠 ,腰膝酸软或酸痛 ,倦怠乏力 , 小便清长 ,小腹或阴囊刺痛 ,舌暗 ,边有瘀斑 ,脉细涩。

( 六 )脾肾两虚

阴茎难举 ,或举而不坚 ,伴头晕 ,耳鸣 , 神疲倦怠 , 四肢乏力 ,腰膝酸软 , 大便溏薄 ,夜尿频多 ,舌淡胖 ,苔 薄白 ,脉沉细或弱。

( 七 )命门火衰

阴茎痿软不举 ,伴性欲减退 ,腰膝酸软 ,面色白 , 畏寒肢凉 ,小腹、会阴部发凉 ,精神不振 ,精液清冷 ,小 便频数清长 ,舌淡 ,苔薄白 ,脉沉细。

总之 ,ED 病位在宗筋 ,其本在肾 ,与肝、心、脾三脏 关系紧密 , 同时也受脑神的调节[24] 。实证者 ,湿热、血 瘀、气郁是主要病理因素 , 三者皆可阻滞气血 ,致阴器 不利 ;虚证者 , 因脏腑虚损、失调 , 阴阳盛衰失衡 ,致气 血生化失常 ,宗筋失于荣养 , 因虚致痿 。临床中常两个 或两个以上证型并见 , 多表现为实证或虚实夹杂证。 可遵脏腑辨证、六经辨证以及“脑-心- 肾-精室”轴理论 体系[25 ,26] 等进行病因病机的分析。

四、治疗

ED 治疗的目标是心身同调 ,整体与局部同治[27] 。 以临床疗效和安全为导向 , 中西医协同 ,优势互补 ,发 挥中医药整体调节的优势 ,在 MDT 针对病因治疗勃起 障碍的同时 ,重视整体症状的改善 。 同时注重性伴侣 在 ED 治 疗 中 的 作 用 , 提 高 夫 妻 双 方 的 性 生 活 满意度[28] 。

( 一 ) 生活方式改善和调整

提倡健康的生活方式、规律的生活作息、适当的体 育锻 炼、合 理 的 饮 食 结 构 , 建 议 控 制 体 重、戒 烟 限 酒等 [29 ,30] ,积极治疗和控制原发疾病[31] 。

( 二 ) 心理治疗

帮助患者树立信心 ,调动其主观能动性 ,提高对治 疗的依从性 ,确保整个治疗过程中能积极配合并落实 各项治疗措施 ; 帮助患者澄清、领悟并纠正错误性观 念 ,树立正确的自我性评价和性认知 ,改变既往错误性 认知导致的不良行为模式 ;对于焦虑型患者 ,帮助人格 的成长、控制预期性焦虑及操作性焦虑是打破“性交失 败-产生焦虑-再次性交失败-加重焦虑症状”恶性循环 的核心要点 。对于伴预期性焦虑的 ED 患者 ,服用抗焦虑、抗抑郁药物时 ,结合积极的心理暗示 ,有助于提高疗效[32] 。

( 三 )行为治疗

性感集中训练对 ED 患者及其配偶而言是最常用 的治疗操作性焦虑的行为疗法;夫妻同治 ,积极协调夫 妻关系 ,有必要评估性伴侣的性观念、性态度;纠正可 能长期存在的不恰当的手淫方式 ,告知其不良影响 ,停 止和阻断负性强化行为;必要时给予性交技巧知识教 育 ,如:性交时建议采用女上位 ,女方掌握过程的主动 性以及性交节奏的把握和技巧训练等。

MDT 建议:(1)内分泌科建议:ED 患者需积极控制 体重及血脂、血糖[33] 。(2)心理科建议:积极协调夫妻 关系的同时 ,对服用抗抑郁、抗焦虑药物的患者应关注 其用量 ,减少对性功能的进 一 步影响[34] 。 (3)中医科 建议:中医“治未病”理念应体现在本病诊治的全过程 , 以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为指导 ,结合自身 进行养精神、调饮食、练形体、慎房事、适寒温等 , 开展包括太极、八段锦等中医特色运动。

( 四 ) 西医治疗

1 . 5 型 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ( phosphodiesterase-5 inhibitor ,PDE5i)

PDE5i 是治疗 ED 常用而有效的口服药物 ,通过松 弛平滑肌、扩张血管 ,增加阴茎动脉血流量引起阴茎勃 起 ,不良反应较轻 。 目前治疗 ED 的 PDE5i 包括西地那 非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非和爱地那非等。

西地那非建议起始剂量为 50mg ,服用后 30 ~ 60 分 钟有效[35] ,可维持 12 小时 ,进食大量脂肪餐后 ,疗效可 降低[36] 。

他达拉非(希爱力) 是被批准用于每 日 一 次治疗 ED 的长效 PDE5i ,半衰期为 17 . 5 小时 , 日推荐剂量为 5mg[37] ,按需服用时可以 10mg 为起始[38] 。本药不受食 物影响[39] ,可根据患者 ED 的严重程度和治疗效果进 行剂量调整 ,重度 ED 可以每日 10mg 为起始 ,根据效果 调整剂量。

伐地那非(爱悦达) 用于 ED 的按需治疗 , 服用后 10 分钟起效[40] ,建议起始用量 10mg/次 ,根据药效和耐 受性 ,剂量可增加至 20mg/次。

阿伐那非(枭雄)是速效的高选择性 PDE5i ,按需 治疗常用剂量有 50mg、100mg 和 200mg 。其中阿伐那 非片(枭雄)的推荐剂量为 100mg[41] 。其具有明显的 剂量-反应关系[42 ,43] ,服用时间不拘泥于餐前和餐后。 对特殊 ED 人群(糖尿病 ED 人群和前列腺切除术后 的人群等) , 阿伐那非均有确切疗效。

爱地那非(爱力士) 是我国 自主研发的高选择性 PDE5i ,是我国 1 . 1 类新药 , 口服最快 15 分钟起效 ,约 1 小时达到峰血药浓度 ,推荐 60mg/次 ,高脂饮食不影响 药效[44 ,45] 。

MDT 建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:详细告 知应用 PDE5i 后的风险、禁忌等 ,并提供能起到最佳疗 效的用药指导 ,进行个体化施治 。药物的选择取决于 ED 病因、性交频率和患者的个人经历等 ,器质性 ED 需 要更长的治疗周期 。通常情况下 ,PDE5i 的剂量和疗程 应由泌尿男科(性医学科)医生制定 。PDE5i 治疗不佳 时:①询问具体用药剂量及服药方法 ,对于不正确的服 药方法予以纠正 ,结合患者自身情况调整用量;②明确 相关病因 ,如是否合并基础疾病如代谢综合征、性腺功 能减退以及高泌乳素血症等 ,必要时由内分泌科协同 诊治 ,对于雄激素缺乏者联合补充睾酮;③是否存在对 药物不切实际的认识 ,需予以解释说明 ,及时纠正错误 认识 。对于伴性心理障碍者 ,也可由心理科协助 ,配合 性心理咨询 。此外 , 中医药具有整体调节的优势 ,有利 于患者勃起功能的恢复 ,可由中医科协助 ,联合中医药 疗法 。(2)心血管科建议:对于高风险因素(不稳定型 心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压等)患 者 , 尤 其 是 正 在 服 用 硝 酸 酯 类 药 物 的 患 者 , 应 避 免 PDE5i 的应用[46] 。ED 患者合并高血压时 ,在控制血压 的过程中 ,对于降压药物的使用应结合心血管科建议。 (3)心理科建议:ED 患者合并心理障碍 ,需要使用精神 类药物时 ,应在心理科指导下应用 。 (4) 中医科建议: 服用 PDE5i 出现不良反应时 ,可在辨证基础上结合患 者自身情况进行中医药治疗使之缓解 。 中医药的协同 作用还有利于减轻和缓解伴随症状 ,提高患者的依从 性 。此外 ,服用 PDE5i 出现严重不良反应 ,或患者拒绝 服用 PDE5i 时可单独应用中医药疗法 ,具体参考本指 南中医部分。

2 . 睾酮补充治疗:适用于睾酮水平较低或偏低的 患者;睾酮水平的提高有利于增强 PDE5i 的疗效 。伴 代谢性疾病的性腺功能低下者 ,本治疗可改善体重和 腰围等[47] 。

3 . 真空勃起装置(vacuum erection devices , VED) : 常用于口服药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患 者 。可用于动脉性、静脉性、糖尿病性、前列腺癌术后、 骨盆骨折尿道断裂术后以及脊髓损伤等引起的器质 性 ED[48 ,49] 。

4 . ICI:可用于口服药物治疗无效或不能耐受者 ,常 用药物有前列地尔等。

5 . 局部/尿道内用药(topical/intraurethral alprostadil) : 前列地尔可通过两种不同剂型经尿道给药。一种是使用 的外用药膏 ,其含有的渗透性物质有利于药物的吸收 ,但 轻度至重度 ED 患者的临床数据仍然有限[50] ;另一种经 尿道口给药更有利于提高疗效和增强患者信心[51] 。

6 . 低 强 度 体 外 冲 击 波 ( low-intensity shockwave therapy ,LI-SWT) :可提高轻度血管性 ED 的 IIEF 评分 和 EHS 评分[52] 。但冲击波发生器的异质性、传递的冲 击波类型、设置参数和治疗方案均尚不明确[53] 。

MDT 建议 : (1)泌尿男科(性医学科)建议 :选择睾 酮补充治疗时应注意治疗禁忌证 ,包括前列腺癌或可 疑者 。应定期进行血细胞计数、肝功能、前列腺癌指 标的检测 ,必要时寻求内分泌科建议[54] ,对于有生育 需求的患者 ,需明确告知其对生育功能的潜在影响 ; 行 ICI 治疗时需从小剂量开始 ,如不能诱发完全勃起 , 则可逐渐增加剂量;VED 不良反应包括阴茎疼痛、皮 肤瘀斑、水肿、麻木、射精延迟等 ,使用时应告知患者 , 负压助勃时间不宜超过 30 分钟[55 ,56] 。 (2) 内分泌科 建议 :针对 ED 患者伴或不伴糖尿病 ,均应积极关注其 血糖情况[57] , 同时患者的甲状腺功能及 垂 体 功 能 亦 应得到关注 ,必要时患者可转诊内分泌科进行相关专 科治疗。

7 . 阴茎假体手术

适用于口服药物及其他治疗无效、不能接受或不 能耐受已有治疗方法、自愿选择手术治疗的患者[13 ,58] 。 其禁忌证包括存在未控制的全身、皮肤或尿道感染 ;严 重心肺功能疾病而不能耐受麻醉 ;合并严重凝血功能 障碍性疾病 ;糖尿病患者血糖控制不佳。

MDT 建议 : (1)泌尿男科(性医学科)建议 : 口服药 物有效 ,病人自愿放弃药物治疗并坚持手术治疗时 ,经 医师劝说无效后 ,结合家属意见 ,也可考虑手术治疗。 术前需评估病人手术利弊与风险 , 与患者充分交流。 对于 ED 伴尿失禁者 ,可选择阴茎假体三件套联合人工 尿道括约肌三件套联合植入的方法 。(2)心理科建议 : 关注 ED 患者的心理状态 ,部分心理性 ED 患者 ,若存在 明确的中枢病理环路异常 ,可通过相应的治疗方案予 以纠正 ,从而得到有效治疗[59 ,60 ,61] ;严重精神心理疾病 患者 ,应慎行假体手术 。 (3) 内分泌科建议 :严格控制血糖和其他代谢指标 ,尽量避免术后感染。

( 五 ) 中医治疗

1 . 中药内服

(1)宗筋湿热

治法 :清热利湿 ,通利宗筋

代表方剂 : 四妙散(《成方便读》)

推荐中成药 : 四妙丸 , 口服 ,6g/次 ,2 次/ 日。 (2)肝郁气滞

治法 :疏肝解郁 ,行气起痿

代表方剂 :柴胡疏肝散(《景岳全书》)

推荐中成药 :疏肝益阳胶囊 , 口服 ,4 粒/次 ,3 次/ 日 ;逍 遥 丸 , 口 服 , 小 蜜 丸 9g/次 , 大 蜜 丸 1 丸/次 , 2 次/ 日。

(3)瘀血阻滞

治法 :活血化瘀 ,通络助痿

代表方剂 :少腹逐瘀汤(《医林改错》)

推荐中成药 :少腹逐瘀丸 , 大蜜丸 , 口服 , 1 丸/次 , 2 ~ 3次/ 日。

(4)脑心失调

治法 :脑心同调

代表方剂 :天王补心丹(《校注妇人良方》)或孔圣 枕中丹(《备急千金要方》)

推荐中成药 :天王补心丸 ,大蜜丸 , 口服 ,1 丸/次 ,2 次/ 日。

(5)肾虚血瘀

治法 :补肾益精 ,活血通络

代表 方 剂 : 补 肾 活 血 汤 (《 伤 科 大 成》) 、羊 藿 三 七方[26]

推荐中成药 :归芍地黄丸 , 大蜜丸 , 口服 , 1 丸/次 , 2 ~ 3次/ 日。

(6)脾肾两虚

治法 :健脾益肾 ,补气壮阳

代表方剂 :无比山药丸(《备急千金要方》)

推荐中成药 :麒麟丸 , 口服 ,6g/次 ,2 ~ 3 次/ 日 ;还 少胶囊 , 口服 ,5 粒/次 ,2 ~ 3 次/ 日 ;苁蓉益肾颗粒 , 口 服 ,2g/次 ,2 次/ 日。

(7)命门火衰

治法 :温肾壮阳振痿

代表方剂 :赞育丹(《景岳全书》)

推荐中成药 :龟龄集 , 口服 ,0 . 6g/次 ,1 次/ 日 ;亚宝 010 健阳片 , 口服 ,4 片/次 ,2 次/ 日 ;蚕茸柱天胶囊 , 口 服 ,2 粒/次 ,2 次/ 日。

2 . 针刺疗法

针刺可改善患者 IIEF-5 评分 ,治疗心理性 ED 具有 一定疗效 ,并具有较高安全性[62] 。推荐基础选穴方案 : 关元、中极、百会 ,随证加减 :肝郁气滞配内关、太冲 ; 肾 有不足配太溪、大赫 ;脑心失调配神门、四神聪 ;瘀血阻 滞配三阴交、血海。

MDT 建议 : ( 1 ) 中医科建议 :心理性 ED 的口服中 药疗程应以 1 月为起始 ,并进行动态调整 ,器质性 ED 患者需要更长的疗程 。 中药口服疗效不佳时 ,应结合 病因病机重新评估病情 ,提高辨证分型的准确性 。在 辨证 论 治 的 前 提 下 , 联 合 PDE5i 按 需 或 按 时 服 用。 (2)临床药学科建议 :淫羊藿、补骨脂等补肾药以及柴 胡、川楝子等疏肝药临床用量时应尽可能遵照《中国药 典》,避免过量、长期应用[63 ,64] ,必要时由临床药学科协 助 。(3)针灸科建议 :心理性 ED 患者可应用针刺治疗 , 疗效不佳时宜与其它疗法协同进行。

五、小结和展望

本指南旨在帮助临床医师对 ED 的多学科诊断和 治疗作出合理决策 ,临床医师在针对具体患者时 ,应充 分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源 ,并在全 面考虑患者具体病情及其意愿的基础上 ,根据自己的 知识和经验 ,制定合理的多学科诊疗方案 。本指南尚 存在一些不完善之处 , 随着 ED 的研究进展和 MDT 模 式的发展 ,将出现更多、更好的治疗策略 ,本指南将根 据学科进展和临床需要不断更新和完善。

关键词 勃起功能障碍 ; 中西医结合 ; 指南

中图分类号 R698 . 1 ;R277 . 5