再谈扁桃体腺样体肥大之三——扁桃体该不该切除？

最近工作真心比较忙，周末也很难有休息的时候，虽然徐医生平常的工作会以大手术为主，但感谢各位宝爸宝妈的认可，大家关心的扁桃体腺样体肥大的问题我也一直作为工作的重点之一，也一直在琢磨怎么能把这一折腾宝贝、困扰家长的问题处理的更好。

之前写了两篇文章讲解了扁桃体腺样体肥大治疗的一些热点问题（可参考：一、腺样体肥大需要手术吗？二、再谈扁桃体腺样体肥大如何治疗？），颇受好评，自己也很受鼓励。今天徐医生和大家讨论一个家长常常犹豫不决的主题：扁桃体要不要切除？怎么切更合理？

第一，我和大家的想法一样，扁桃体也是人体的正常组织器官之一，生来自然有用，没事尽量不要去除。但手术本来就是一种创伤性的治疗，做手术一定是在认为做比不做强很多的基础上才值得我们去冒手术的风险，哪怕这个手术风险很小。因此，如果医生经过充分的评估，认为扁桃体留着带来的危害更大，简单用药等保守治疗的方法效果又不好的时候，那就需要把手术治疗提上日程了。我们继续就几个关键点展开说：

1.扁桃体切除会影响孩子免疫功能吗？

三周岁以上，扁桃体切除后对全身免疫功能不会有明显影响。扁桃体和腺样体一样，是上呼吸道的淋巴组织，相当于免疫器官，在上呼吸道炎症，尤其是鼻炎、鼻窦炎反复发作（这是小朋友最容易反复发生的问题，相当于我们认为的“感冒”）时，容易不断增生。这些淋巴组织可以起到一定的对抗细菌病毒的作用，但是三周岁以后，对于全身的免疫功能可以忽略不计，这一结论国内外已经有非常多的研究证实了。更多的时候，扁桃体、腺样体并不能阻挡细菌病毒，只是被动的增生变大，成为“受害者”，在达到一定程度大小的时候，就会阻塞呼吸道通畅，出现睡眠缺氧和张口呼吸的情形。一旦张口呼吸多了之后，吸入的空气难以通过鼻腔加温加湿，更容易导致扁桃体继续增生肥大，成为“积重难返”的病灶。

三周岁以内，孩子往往还没有上学，在家里照顾相对不易感冒，扁桃体的增生也相对比较容易控制。当然也不是说三周岁以内手术一定不好，在影响进食、或者睡眠憋气缺氧严重的时候，权衡利弊可以考虑提早手术切除。

2. 扁桃体多大需要切除？

扁桃体大小分度可以参考图1，最小是I度（接近于张口看不见），对于呼吸阻塞影响不大，一般不用手术切除。III度是说两侧扁桃体靠近中线，那几乎是把喉咙腔堵满了，用药效果不好的话肯定建议手术切除。最微妙的是II度，说大不大，说小不小，跨度范围大，偏偏大多数孩子都在这个II的范围里，那到底切不切呢？这时候往往仁者见仁智者见智，我提供两个点供参考：一是如果扁桃体会反复发炎，比如超过3-4次/年，这时候往往扁桃体内部会存在菌栓（类似细菌在扁桃体内部驻扎安家了），比较容易在往后反复呼吸道感染时继续增大。二是比较大的II度（每个医生判断的标准都不一样，我这里一般认为一侧扁桃体超过半侧咽腔宽度的1/2算是大II度）。这两种情况，如果不同时行扁桃体切除，打呼噜、口呼吸症状缓解不佳以至于需要再次手术的概率会比较高。

图1. 扁桃体大小分度

3. 扁桃体切除有什么风险？

扁桃体切除后在2-3周内会留有咽部的创面溃疡，一般有1周左右的吞咽疼痛，恢复过程中还可能出现伤口出血的情况（一般概率在1%-2%左右，我院手术统计结果是1%）。术中精细操作、仔细止血，可以进一步减少术后出血的风险。对于部分家长担心的切除后病毒长驱直入影响下呼吸道则完全不必担心，其实想想就知道，肉眼不可见的病毒、细菌，怎么可能被扁桃体挡住去路呢？最多是扁桃体炎发作时的高烧、咽痛症状可以提醒一部分“后知后觉”的家长——孩子病了，需要治疗。

4. 扁桃体应该怎么切？

需要切除的，建议全切。儿童扁桃体切除目前在国内还是有很多种手术方式，全切比较普遍，当然还有单侧切除、部分消融等做法（我们统称为“部分切除”）。对于部分切除，手术带来的疼痛和出血风险都会减少很多，而且家长还会觉得保留了部分扁桃体的“正常功能”。但是我们前面已经讲到了，需要切除的扁桃体，恰恰是因为“不正常”才过度增生危害健康，其免疫功能在三周岁以后早已忽略不计了。如果部分切除，残余的扁桃体一方面可能会再次增生肥大影响呼吸甚至需要二次手术；另一方面，扁桃体表面有很多隐窝（见图二），相当于炎症的排泄通道，部分切除后（主要是指等离子部分消融）这些隐窝结构往往被破坏封闭，不利于扁桃体恢复正常功能，时间久了还有导致扁桃体其他疾患的风险。因此，要么不切，要么全切，是大多数情况下更为合理的做法。

图2.扁桃体解剖及其隐窝解剖

5. 扁桃体切除术后需要注意什么问题？

为了减少术后出血的几率，建议术后48小时内吃温冷流质，3周内进软食，同时养成饭后漱口等良好的生活习惯。更重要的是要注意鼻炎、鼻窦炎的控制（相当于减少感冒的发作），扁桃体虽然没了，但呼吸道还有不少附着在舌根、咽鼓管的淋巴组织，鼻炎控制不好的话，有可能周围淋巴组织过度增生也会再度加重呼吸道的阻塞。

以上是徐医生对于小朋友扁桃体肥大处理方面的思考，当然也难免有个人经验的不足之处。希望宝爸宝妈们看了这篇文章，对扁桃体是否需要切除有进一步的了解，也能更有依据地做出有利于小朋友健康的判断，助他们茁壮成长！